公益財団法人 理事長 杉山 高速道路調査会 武彦 様 申 込 様 式 第 58 回 海外道路調査団（東南アジア官民連携・維持管理・交通情報調査団）参加申込書 個人情報の利用方法に同意の上、次のとおり参加を申し込みます。 団体（会社）名 会社等名称をご記入下さい 代表者名 フリガナ 氏 名 フリガナを記入 昭和 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日本語 会社名 参 所 役 属 職 英字の会社名を入力 日本語 ○○部/□□事務所 △△課 加 ※２ E メール 者 申 込 担 当 者 ※１ ※２ ※３ ※４ メールアドレスを記入 電話 03-____-____（半角入力） 住所 〒106-0047（半角で入力） 自宅住所を入力 電話 03-____-____（半角入力） 住所 FAX 03-____-____（半角入力 〒106-0047（半角で入力） 自宅住所を入力 (自宅と同じ場合には｢同上｣でも可 電話 03-____-____（半角入力。携帯の場合は続柄もお願いします） ） 調査業務の 経験の有無 （ 有無を選択 ） （ ○年程度 （フリガナ）フリガナを記入 お申込み担当者氏名を記入 ※２ 連絡先 住所 歳 〒106-0047（半角で入力） 勤務先住所を入力 有無を選択 E メール ○○ 役職(英語：役職,部署)を記入 （ 名 年齢 ※１ 英 語 喫煙※３ 氏 日 ※１ 自宅 国内緊急 連絡先 姓を入力, 名を入力 会社名を記入 英 語 住所 勤務先 （ローマ字）※パスポート記載ものと同様に記載 調査 太郎（氏名を入力） 漢字 生年月日 代表者名及び役職をご記入下さい 印 メールアドレスを記入 〒106-0047（半角で入力） 連絡先住所を入力 ） 所 属 役職等 ○○部 △△課 （課長等） 電話 03-____-____（半角入力） FAX 03-____-____（半角入力） 名簿作成のため英語名もご記入ください。 お申し込み後の活動に必要ですので、E メールアドレスは必ずご記入ください。 ホテル、レストラン等は原則全面禁煙となっておりますのでご了承下さい。 ホテル予約、航空券確認及び訪問先へのリスト提出のため、パスポートの写しを PDF で提供して頂いております。また、 パスポートの残存有効期間は滞在日数＋６ヵ月以上が必要です（2017 年 5 月末まで有効なもの）。お持ちでない方または 残存有効期間の不足する方は、交付または再交付を受け、10 月 6 日（木）までにご提出下さい。なお、申請から交付まで、 目安で７業務日程度が必要とされています。 〈個人情報の利用方法〉 個人情報に関する法令およびその他の規範を遵守し、個人情報の保護に万全を尽くします。また、公益財団法人 高速道路調査 会が本調査団の申込みに伴い収集させて頂きます個人情報は、取扱旅行会社、訪問先機関、宿泊機関への提供等、当該調査団の 目的以外には利用致しません。
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