個人情報の取扱いに関する同意書
平成
越 谷
市
長
年
月
日
宛
住
所
氏
名
印
○
越谷市制度融資を利用するにあたり、申込人または保証人としての対象要件
確認のため、越谷市制度融資担当課が下記に掲げる私に関する個人情報を、各
所管部署および関係機関との間で、目的外利用または外部提供することについ
て同意します。
個人情報
市民税課※
個
人
情
報
収
集
先
資産税課※
収 納 課※
国民健康※
保 険 課
外
部
提
供
先
指定金融
機関
目的
氏名、性別、住所、生年月日・年齢、
市民税の課税状況
収入状況、課税状況
及び収入状況の確認
氏名、性別、住所、生年月日・年齢、
固定資産税の課税状況
資産状況、課税状況
及び資産状況の確認
氏名、性別、住所、生年月日・年齢、
納税状況
氏名、性別、住所、生年月日・年齢、
納税状況
市税の納税状況の確認
国民健康保険税の納税
状況の確認
氏名、性別、住所、生年月日・年齢、
電話番号、本籍・国籍、親族関係・続
柄、住所歴、印影、収入状況、資産状
調査依頼及び融資依頼
況、納税状況、取引状況、職業・職
歴、資格、地位、団体加入状況、家庭
状況、居住状況、申込人との関係
氏名、性別、住所、生年月日・年齢、
本籍・国籍、親族関係・続柄、住所
埼玉県信用
歴、収入状況、資産状況、納税状況、 保証審査依頼
保証協会
職業・職歴、資格、地位、団体加入状
況、申込人との関係
※越谷市以外にお住まいの方は、居住地の所管部署