別記第１３号様式の５の３
公職選挙法第４９条第３項に規定する
選挙人に該当しなくなった旨の届出書
私は、平 成
年
月
日 に公職選挙法第４９条第３項に規定す
る選挙人に該当しなくなったので、公職選挙法施行令第５９条の３の２第５項
の規定により、郵便等投票証明書を添えて届け出ます。
平成
選挙人名簿に記載
されている住所
日南市
生
明治・大正
昭和・平成
氏
年
月
日
年
年
月
名
日南市選挙管理委員会委員長
月
様
日
日