総合評価入札・提出書類チェック表
提 出 書 類
1
様式第１０１号
2
様式第１０２号
3
：請負契約書（当初・変更）又は履行証明書
4
：工事カルテ受領書（竣工時又は着工時）
5
様式第１０３−１号（配置予定技術者重複申請状況調書）
6
様式第１０３号
7
：技術検定合格証明書写し
8
：監理技術者証写し（及び講習修了証写し）
9
：健康保険者証写し（※住民税特徴通知・源泉徴収票・給与台帳他）
10
：工事成績評定点通知書等写し
11
：竣工時工事カルテ受領書等（※従事を示す書類）
12
：継続教育（ＣＰＤ）取得単位の証明書
13
様式第１０４号
１．過去10年間の工事実績関係
14
：工事成績評定点通知書等写し
２．3カ月以上継続雇用する１級国家資格の人数
15
：1級国家資格証明書等写し
16
：健康保険者証写し（※住民税特徴通知・源泉徴収票・給与台帳他）
：後期高齢者医療制度により健康保険証を持たない技術者は次の書類
17
健康保険証等又は後期高齢者医療被保険者証の写し
18
１級技術検定合格証明書又は技術士登録証の写し
19
3カ月分の源泉徴収票等の写し
３．建設労働災害防止協会関係
20
：入会証明書（写し可）
21
：受講証明書又は修了証写し
22
：健康保険者証写し（※住民税特徴通知・源泉徴収票・給与台帳他）
４．災害協定関係
23
：協定書写し
24
※最新の建設業許可通知書写し又は許可証明書（写し可）
25
※最新の経営規模等評価結果通知書（総合評定値通知書）写し
26
※市税の現に滞納のないことの証明〔法人・代表者〕（写し可）
27
※誓約書（暴力団排除に係るもの）
28
糸島市消防団協力事業所表示証又は認定証明書の写し
チェック欄