回答用紙
※当てはまる番号を○で囲んでください。
●事業所の所在市町村
1
3
4
5
6
7
8
9
10
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1
●業種分類
2
2
3
4
5
6
7
8
9
この部分の記載は
全事業所が必須の
部分ですので、
記載漏れの無いように
お願いします。
10
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
●常用労働者数
1
2
3
●健康管理担当者
1
2
3
問１
1
2
3
問２
1
2
3
問３ 胃がん検診
1
2
3
子宮がん検診
1
2
3
4
乳がん検診
1
2
3
4 →各種がん検診で「３」を回答した場合は問４へ
肺がん検診
1
2
3
大腸がん検診
1
2
3
歯科健診
1
2
3
肝炎検査
1
2
3
1
2
3
問５
1
2 →「２」を回答した場合は問８へ
問６
1
2
3
4
5
6
問７（複数回答可）
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6 →「６」を回答した場合は以下に記載
問４（複数回答可）
4
5
6
有所見者率
（少数第２位を四捨五入）
4
5
．　％
例○○.○%
6 →「５」を回答した場合は以下に記載
問４．５その他の内容
「15」を回答した場合は以下に記載
7
8
9
10 11 12 13 14 15
問７．15その他の内容
問８（複数回答可）
問８．6その他の内容
問９
保健所
1
2
3
4
心と体の相談センター（精神保健福祉センター）
1
2
3
4
市役所・町村役場、保健センター
1
2
3
4
島根産業保健総合支援センター
1
2
3
4
地域窓口（地域産業保健センター）※松江、出雲、浜田、益田の各医師会内に設置
1
2
3
4
個別医療機関(＝かかりつけ医,メンタルヘルス専門医,産業医等)
1
2
3
4
「１」と回答した場合は問11、問12へ、
「２～４」と回答した場合は問13へ
問10
1
2
3
4
問11（複数回答可）
1
2
3
4
問12
1
2 →「１」を回答した場合は以下に記載
問13
1
2
3
4
5
6
問14（複数回答可）
1
2
3
4
5
6 →「６」を回答した場合は以下に記載
1
2
3
4
5
6 →「６」を回答した場合は以下に記載
5
問12．「1」で講じた内容
→　１～３を回答した場合は問15へ、
４～６を回答した場合は問14へ
問14．6その他の内容
問15（複数回答可）
問15．6その他の内容
問16（自由記載）
※別紙でも可
島根県健康推進課　健康増進グループ行き　(FAX : ０８５２－２２－６３２８)

9月30日12時時点

大雪（1月24日）による農林水産業被害状況（2月5日12時時点）について