2017年度 教員採用試験対策講座 受 講 申 込 書 受付日201 年 月 日 受講期間 ：201 年 月 日～201 年 月末日 受講校舎 受講 コース 長崎校 無料解説会 下記受講コースをご確認の上、□の枠内にチェックを入れてください。 □スタート模試解説会 11/26（土） □第1回全国模試解説会 1/13（金） □第2回全国模試解説会 3/11（土） □自治体別模試解説会 4/15（土） 男 ・ 女 氏名 〒 － 現住所 連絡先 現在の 状況 生年月日 年齢 昭和・平成 年 月 日 入会日現在（ 歳） 電話 － － 携帯 － － Eメールアドレス： ＠ 〒 － □大学生 □会社員 □大学院生 □フリーター 最終 出身校 志望先 （縦4ｃｍ×横3ｃｍ） スピード写真可 会員番号 フリガナ 帰省先 連絡先 必ず写真を 貼付して ください 第 一 志 望 自治体 電話 － － □短大生 □非常勤講師 □常勤講師 □塾講師 □無職 □その他 大学 学部 □在学中 （ ） 大学院 学科 □卒業 （昭和・平成 年 月） 校種 教科・科目 第 自治体 校種 教科・科目 二 小・中・高 小・中・高 希 養・特 養・特 望 専修・第１種・第２種 （取得済・取得見込み） 取 得 教員免許 専修・第１種・第２種 （取得済・取得見込み） 〈全て記入〉 専修・第１種・第２種 （取得済・取得見込み） （ ）年実施 自治体（ ） 校種・科目（ ・ ） 有 受験経験 無 （ ）年実施 自治体（ ） 校種・科目（ ・ ） 過去に当社で利用された講座に○をして下さい。 受講履歴 （ ） 年度 通信講座・短期講習 （春期／夏期／冬期）・通学部（ 月生）・その他（ ） □新聞（ ） □大学・短大 （就職課・生協・他） □学内講座 （ 大学） 当社を 知った □元受講生（ ） □友人・知人 □家族 □親類 □勤務先の学校 □テレビ・CM きっかけ □インターネット □当社の出版物（書名 ） □ビラ □その他（ ） 入会金 □持参 円 受講料 □銀行振込（ 月 日予定） 円 教材費 送金者名［カタカナ］：（ ） 円 受講料等 受講料等 納入方法 オプション □教育ローン 円 頭金予定額 ： 円 （ 月 日予定） 合計 無料 円 教育ローン申込書受取 □未 □済 個人情報保護法に基づく告知 当公務員受験対策講座申込書に記入された事項は、本人の同意なく第三者に提供することはありません。 個人情報の取り扱いに関する本学の基本方針は、ウェブサイト(http://www.tokyo-ac.co.jp)をご覧下さい。 FAX・郵送兼用 受講申込書 FAX：095-818-4073（24時間受付） 申込手続 1.受講申込書に必要事項を漏れなくご記入下さい。ご記入後、東京アカデミー長崎校へ、郵送またはFAXにてご提出下さい。 2.講座当日の15分前に東京アカデミー長崎校にお越し下さい。 ※受講申込書原本は、受講日当日までにご提出をお願い致します。
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