「鳥取県大規模小売店舗立地審議会」公募委員応募用紙 平成２８年９月 （ふりがな） 氏 年齢 名 住 － ） 所 職業 電 連 絡 先 性別 （生年月日） （〒 日 話 ファクシミリ （ ） （ ） 電子メール 応募資格の確認 （該当する項目にチェ ックを入れてくださ い。ア～キのすべてを 満たす方に応募資格が あります。 ） 次のアからカまでの資格をすべて満たす方 □ ア 県中部地区（倉吉市、三朝町、湯梨浜町、琴浦町又は北栄町）に住所地 を有し、県中部地区の地域事情に明るく、大規模小売店舗の立地による地 域の生活環境への影響について公正中立に判断できること。 □ イ 就任時点満１８歳以上の方であること。 （未成年の場合、保護者等の同意 があること。） □ ウ 年数回程度、鳥取市内で平日昼間に開催される会議に出席できること。 □ エ 任命時に、県の他の執行機関及び附属機関の委員に就任していない又は 就任する予定のないこと。 □ オ 鳥取県暴力団排除条例（平成２３年鳥取県条例第３号）に規定する暴力 団員等でないこと。 □ カ 県議会議員及び県職員でないこと。 志望理由 （「大規模小売店舗」及 び「地域の生活環境」 という用語を用いて、 ４００字程度でお書き ください。 ） 県中部地区での活 動実績 所掌事項に関する 知識・経験等の有無 （ 有 ・ 無 ） 内容： ※提出済みの応募用紙は返還はいたしません。
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