平成２８年９月吉日 各位 一般社団法人 中村青年会議所 理事長 山下 元一郎 創立６０周年実行委員会実行委員長 鴨居 永光 ショク アソビ オト ボニート 中村ＪＣ６０周年感謝祭～ 食 と 遊 と音と 鰹 ～ アームレスリング大会「鉄腕グランプリ」への出場者募集 さて本年、一般社団法人中村青年会議所は創立６０周年の節目の年を迎えております。この記念すべき年を迎えら れたのも日頃より当会議所を支えてくださいます地域の皆様のお力添えの賜物と考え、その感謝の気持ちを表す場 として記念事業『中村ＪＣ６０周年感謝祭 ～食と遊と音と鰹（ショクトアソビトオトトボニート）～』を開催することとなりま した。そのなかで活気あるまちづくりの一助となるようなステージイベントにアームレスリング大会「鉄腕グランプリ」を 考えております。メンバー一同、皆様のご参加を心よりお待ちしております。 記 募集要項 １．内 容 ：アームレスリング大会「鉄腕グランプリ」 ２．条 件 ：小学生の部 （小学１・２年生 ３・４年生 ５・６年生の男女混合。保護者の同意が得られること。） 大人の部 （高校生以上の男女（未成年の方は保護者の同意が得られること。下記の注意事項を守れる方。）） ３．日 時 ：平成２８年１１月３日(木・祝日) （予選）１１：００～１１：４５ （決勝）１３：５０～１４：３５ ４．場 所 ：土佐西南大規模公園大方体育館並びその周辺 ( 高知県幡多郡黒潮町入野３８８ ) ５．準 備 物 ：保険証のコピー（万が一の怪我、病気に備えて。事業終了後返却いたします） ６．定 員 ：小学生の部 小学１・２年生８名 ３・４年生８名 ５・６年生８名 大人の部 男性８名 女性８名、（全て先着順とする。） 注意事項 １．集合場所までの交通手段は各自で確保いただきますようお願い致します。交通費などの支給はございません。 ２．参加できなくなった場合は、必ず担当者(下記)へ欠席の連絡をして下さい。 ３．集合場所までの移動中の事故や病気等について、一般社団法人 中村青年会議所は一切の責任を負いません。 全て自己責任でお願い致します。 ４．事業開催中、万一の事故・病気等に関して、一般社団法人 中村青年会議所の掛ける傷害保険による補償以外、 当方は一切の責任を負いません。 ５．募集期間 ９月１０日（土）～10月1７日（月） 参加申し込みについて 別紙参加申込書兼誓約書を１０月１７日(月)までに申し込み先までFAXまたは郵送にて提出してください。 お問い合わせ 一般社団法人 中村青年会議所 事務局〒787-0029 高知県四万十市中村小姓町46 TEL(0880)34-2692/FAX (0880)34-5026 担当者 植村 雄樹（090-3780-8198）） 一般社団法人 中村青年会議所行き アームレスリング大会「鉄腕グランプリ」参加申込書 兼 誓約書 申込日 平成28年 月 日 この度の貴青年会議所のアームレスリング大会「鉄腕グランプリ」に参加致しますが、万一の事故、病気等に関しては一般 社団法人 中村青年会議所の掛ける傷害保険による補償以外の請求を貴青年会議所に対して一切行わないことを約束 致します。 日時・場所・内容 別添 アームレスリング大会「鉄腕グランプリ」への出場者募集 ご参照 （ふりがな） ご記入 印 ご捺印 生年月日 西暦 年 月 日 性 別 職 業 年 齢 ※大人の部のみ記入 歳 男 ・ 女 性 別 学校名 小学校 ※小学生の部のみ記入 学 年 年 男 ・ 女 〒 住 所 （TEL FAX ） ※上記と異なる場合のみ記入してください 家族等への 〒 緊急連絡先 氏名 （TEL ）（携帯 ） ※気を付けて欲しいこと その他 ※お寄せ頂いた個人情報は本事業の連絡及び傷害保険の加入にあたり使用させて頂くものであり、それ以外で使用することはありません。 ※尚、参加者が未成年の場合、下記同意書へ保護者の方の同意をお願いします。 保護者同意書 申込書通り、応募することに同意します。万一の事故、病気等に関しては一般社団法人 中村青年会議所の掛ける傷害保 険による補償以外の請求を貴青年会議所に対して一切行わないことを約束いたします。 保護者氏名 印
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