締切日：平成２８年１０月３１日（月） （奈良市内の医療機関に勤務する方） 平成 2８年度 小児慢性特定疾病に関する指定医育成研修（第２回）参加申込書 （１１／１３（日）開催） 送信先 奈良市保健所 保健予防課 医療給付係 行 ＦＡＸ （０７４２）３４－２４８６ （郵送の場合：〒６３０－８１２２ 奈良市三条本町１３番１号） ※必ずフリガナをご記入ください。 （フリガナ） 氏 名 生 年 月 日 指定医番号 (経過措置で指定医登録された方は、 指定医番号をご記入ください。） 昭和 年 平成 月 日 （送付済みの指定医指定書を参照してください） 2 9 0 2 2 医籍登録番号 医籍登録年月日 昭和 平成 年 月 日 所属・勤務先 連 絡 〒 住 所 先 で囲んでください。 ( 自宅 ・ 勤務先 ・ その他 ) 電話番号 ＦＡＸ番号 質疑等 締切日：平成２８年１０月３１日（月） （奈良市以外の医療機関に勤務する方） 平成 2８年度 送信先 奈良県 第２回 小児慢性特定疾病指定医育成研修会 参加申込書 （１１／１３（日）開催） 保健予防課 難病・医療支援係 行 ＦＡＸ （０７４２）２７－８２６２ （郵送の場合：〒６３０－８５０１ 奈良市登大路町３０） ※必ずフリガナをご記入ください。 （フリガナ） 氏 名 生 年 月 日 指定医番号 (経過措置で指定医登録された方 は、指定医番号をご記入ください。） 昭和 年 平成 月 日 （送付済みの指定医指定書を参照してください） 2 9 0 2 1 医籍登録番号 医籍登録年月日 昭和 平成 年 月 日 所属・勤務先 連 絡 〒 住 所 先 で囲んでください。 ( 自宅 ・ 勤務先 ・ その他 ) 電話番号 ＦＡＸ番号 質疑等
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