2016 年度後期学費等延納・分納申請願書（学部生） 経済的理由で学費等の納付が困難な学生に対して、納付期限を延長または分割で納付する制度です。この制 度は「前期」 「後期」それぞれ半期ごとに申請を行う必要があります。 【 延納 ・ 分納 本人 】いずれかを○で囲んでください 学籍 ふりがな 番号 氏名 年 父また は母 携帯 ふりがな 続柄 保証人 日 印 現住所 連帯 月 印 氏名 現住所 電話 （本人および連帯保証人それぞれが署名、別の印で押印し、連帯保証人の電話は、昼間に連絡がつく番号を記入してください） 全額一括支払（10 月末日の納付期限を大学指定日までに納付） 納付 金額 延 納 2013 年度以降入学生 合計 554,000 円（授業料 400,000 円＋施設費 140,000 円+諸会費等 14,000 円） 2012 年度以前入学生 合計 549,000 円（授業料 400,000 円＋施設費 140,000 円+諸会費等 納付 2017 年 1 月 31 日 期限 9,000 円） までに全額一括で納付 3 回分割支払（10 月末日の納付期限をそれぞれの大学指定日までに 3 分割で納付） 納付 金額 2013 年度以降入学生 第1回 第2回 第3回 納付 期限 分 納 納付 金額 合計 554,000 円（授業料 400,000 円＋施設費 140,000 円+諸会費等 14,000 円） 2016 年 11 月 30 日までに ￥194,000 納付 2016 月 12 月 30 日までに ￥180,000 納付 2017 月 1 月 31 日までに ￥180,000 納付 2012 年度以前入学生 合計 549,000 円（授業料 400,000 円＋施設費 140,000 円+諸会費等 9,000 円） 第1回 2016 年 11 月 30 日までに ￥194,000 納付 第2回 2016 月 12 月 30 日までに ￥180,000 納付 期限 第3回 2017 月 1 月 31 日までに ￥180,000 納付 申請は必ず学生本人が行ってください。 納付 受付印 受付№ 受付印 受付№ 最終申請期限 2016 年 10 月 31 日（月）17 時厳守（以降一切受付不可） 申請受付場所 本キャンパス学生課（郵送での受付は行っていません） 受付時間 月～金曜日 9：00～17：00 土曜日 9：00～12：00 「後期学費等延納・分納申請願書」を受付致しました。 申請願書受付 最終納付期限（2017 年 1 月 31 日）までに 完了時に 学費等を振り込む 振込用紙を受 取 ※ 振込ができなかった場合は、 「除籍」 となります（裏面参照してください） 延納・分納申請理由（詳細に記入してください。 ） 誓約書 阪南大学長殿 この度、後期学費等の 延納・分納 制度を申請するにあたり、下記の事項を遵守･履行することを 誓約します。 （※いずれかを○で囲んでください。 ） 1. 納付期限は厳守します。 2. 後期学費等を最終期限までに納付しなかった場合、規程に基づいて除籍になっても、異存はありま せん。 除籍になると以下のとおりとなることも理解しています。 （1）2016 年 9 月 30 日にさかのぼって学籍がなくなること。 （2）授業に出席し、後期試験を受験したとしても、一切単位を認定されないこと。 また、延納・分納を申請すると「退学」 「休学」の申し出ができないことについても、異存はありま せん。 年 月 本 日 人 印 連帯保証人 印 （※それぞれが署名、別の印で押印してください） 後期学費等の延納･分納申請者が期限までに学費等を納入出来なかった場合は、2016 年 9 月 30 日にさかの ぼって除籍となります。延納・分納を申請すると「退学」 「休学」の申し出はできません。従って、授業に出 席し、後期試験を受験したとしても一切単位は認定されません。 分納申請される方は、定められた 3 回の納付期限を過ぎないようにしてください。万が一分納期限を過ぎる 場合があると想定されるときは、延納の申請をしてください。 本学では「個人情報の保護に関する法律」に基づき、学費等の延納･分納の申請に際して皆様から提供され た個人情報については、学費等の延納･分納に関する事項についてのみ、これらの情報を利用するものとし、 それ以外の目的には使用しません。
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