切
り
取
り
2017年度 福岡女子大学 外国人留学生入試（韓国・ベトナム） 身上記録書
フリガナ
※2
国籍
氏 名
姓
パスポートに記載の
氏 名
（ローマ字大文字）
名
生年
月日
国 名
保証人
年
年
郵便番号
年
志願者
在学期間
（在職）
年
月転学・卒業
年 月
年
郵便番号
月転学・卒業
年 月
年
月転学・卒業
年 月
年
月転学・卒業
年 月
年 月入学
年
電話番号
緊急連絡先
志願者
氏 名
年
年 月入学
との間柄
フリガナ
住 所
入学及び卒業年月
（在職の年月）
年 月入学
電話番号
氏 名
住 所
修業
年限
年 月入学
フリガナ
※1
学校名
（勤務先）
年 月入学
年 月 日
志望学科
現住所
履 歴（初等教育から現在まですべて記入すること。）
年
月転学・卒業
年 月
年 月から
との間柄
年 月まで
郵便番号
年 月
年 月から
年 月まで
電話番号
年 月
年 月から
※1 保証人は、父・母・兄・姉等で、在学中の学費を負担し、学生の保護・監督の責任を負う
者であること。
年 月まで
※2 履歴は、初等教育から現在までの学校歴（日本語教育機関等も含む）及び職歴をすべて記
入すること。記入欄が不足する場合は、裏面に記入すること。
年 月から
年 月まで
年 月
年 月
年 月から
年 月まで
日本留学試験
受験番号
年 月
年 月実施