別記第１号様式 平 成 29年 度 千 葉 県 ス ク ー ル カ ウ ン セラ ー 登 録 申 請 書 記入日（平成 ふ り が 氏 ２ ３ 生 年 月 日 住 所 等 職 名 業 勤務先 ５ ６ ７ 月 日） な １ ４ 年 最 終 学 歴 臨床心理士の 資格の有無 その他､ｶｳﾝｾﾘﾝｸﾞ等 に関する資格(取得年) ８ スクールカウ （ 性別 昭和 ・ 平成 住 所 〒 年 ） ※ 月 平成29年3月31日現在で記入 日生 （ 歳） － 電 話 最寄り駅 無 ・ 有 （ 名 称 所在地 〒 － 電 話 緊急連絡先 PC-mailｱﾄﾞﾚｽ ） 勤務曜日 ＦＡＸ 卒業・卒業見込 有 （ 資 格 取 得 年 ・ 番 号 年 N O . ） 無 （ 受験資格 有 → H28受験予定（ 有 ・ 無 ） ・ 無 ） 勤務年月日 勤 務 校 勤務年数 ンセラー勤務 H . ～ の状況 ※新しい順に記 載すること 臨床経験歴 勤務年月日 ※新しい順に記 H . ～ 載すること ９ 10 11 12 13 勤 務 地 報酬 勤務年数 勤務可能曜日 曜 日 月 火 水 木 金 可 能 日 数 勤務可能日数 日 小学校・高校 小 学 校 への勤務が可能（ ）・不可能（ ） 勤務希望 高等学校 への勤務が可能（ ）・不可能（ ） 勤務可能地区 勤 務可能 な地区 を 希 望 順に 選 んでく だ さ い。 ( で き る だ け 複 数 を ) ※地区は ( )葛 南 ( )東葛飾 ( )印 旛 ( )香 取 ( )海 匝 ( )山 武 別紙参照 ( )長 生 ( )夷 隅 ( )市 原 ( )安 房 ( )君 津 ( )千葉市 自家用車通勤 可 ・ 不可 そ の 他 ※その他、勤務に関し要望・条件等あれば記入してください。（配置校数の増減希望など） ただし、要望・条件等について、必ずしも反映されるとは限りません。
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