受 付 所 長 № 三木南交流センタートレーニング室 利用講習申込書 平成 年 月 日 三木南交流センター所長 様 講 習 日 時 〔希望する時間帯を選んでください。〕 平成２８年 １１月７日（月） １． 午後 ７時００分 ～ ８時１５分 ２． 午後 ８時３０分 ～ ９時４５分 ふりがな 性 別 年 齢 氏 名 男 ・ 女 才 生年月日 住 所 （ 大正 ・ 昭和 ・ 平成 ・ 西暦 ） 年 月 日 三木市 電 話 ↓ 《この欄は、住所が三木市外で、勤務先や通学先が三木市内の方のみ記入してください。》 会社名・学校名 （三木市内） 所在地 三木市 電 話 ※受講料（１，０００円）と年間保険料（１００円）を添えてお申し込みください。
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