見本 災害派遣等従事車両証明の申請書 所沢市長 様 平成 申請者 住 年 月 日 所 法 人 名 代表者名 印 電話番号 平成２８年台風１０号による災害救助のため、東日本高速道路株式会社が管理する有 料道路を通行します。 １ 使用予定年月日 平成２８年 ９月１１日（日）から 平成２８年 ９月１８日（日）まで ２ 通行予定道路名 関越自動車道、 通行予定道路全てを記入 してください ３ 圏央道、 東北自動車道 予定区間 往復の区間を記入してください 所沢ＩＣ ～ 盛岡ＩＣ 盛岡ＩＣ ～ 所沢ＩＣ ４ 乗車責任者の職・氏名 職 会社員 氏名 所沢 太郎 ５ 同乗者の職・氏名 職 氏名 ６ 車両登録番号 ７ 申請枚数 ８ 活動内容 料金所ごとに通行１回につき１枚必要です。 通過する料金所を確認の上、必要枚数（往復分を 記入してください）。 ※道路名及び区間の行程がわかるものをお持ち ください 活動場所や活動内容を 記入してください ６ 枚 台風第10号に伴い、宮古市でボランティア活動を行う ため。 注．車両１台につき１枚必要となります。 添付書類：（国等からの委託の場合）委託内容、行程が分かる書類、 （その他の場合）行程、被災地の受入れ体制、組織の概要が分かる書類
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