zur Anmeldung - Universität Tübingen

(Bitte nehmen Sie die Anmeldung und Zahlung
für jeden Teilnehmer getrennt vor !)
Datum:
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Absender:
(bitte in Druckbuchstaben)
Titel, Name:
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Straße:
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PLZ, Ort:
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Telefon:
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Klinikum, Ort: _________________________
Herrn
Prof. Dr. med. P. Rosenberger
Universitätsklinik für Anästhesiologie
und Intensivmedizin
Hoppe-Seyler-Str. 3
D-72076 Tübingen
FAX: (0)7071-29 5533
Tübinger Anästhesie und Intensivmedizin Symposium
15. Oktober 2016
„AINS 2016“
Ich melde mich verbindlich an für:
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Tübinger Anästhesie und Intensivmedizin Symposium, 15. Oktober 2016
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Ärzte
Pflegepersonal
Student
30,- €
15,- €
für Studenten ist die Teilnahme kostenlos.
Workshop 1:
□ Ärzte
□ Student
30,- €
für Studenten ist die Teilnahme kostenlos.
Workshop 2
□ Ärzte
□ Student
30,- €
für Studenten ist die Teilnahme kostenlos.
Die Teilnahmegebühr in Höhe von €_________ überweise ich bis zum 3. Oktober 2016 auf folgendes Konto der
Vereinigung der Freunde der Universität Tübingen e.V. (Universitätsbund) Tübingen:
Kreissparkasse Tübingen
Kto.-Nr.: 110 608  BLZ: 641 500 20  IBAN: DE 98 6415 0020 0000 1106 08  BIC: SOLADES1TUB
mit dem Zusatz: Zuweisung Tübinger Anästhesie und Intensivmedizin Symposium 2016 - Konto 3761
_________________
Unterschrift
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Stempel

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