Kardiologische Praxis

Kardiologische Praxis
Dr. med. Ulrich Seiffert
Internist / Kardiologe
07318 Saalfeld, Rainweg 68b
Tel.: 03671/530150, Fax: 03671/531580
E-mail: [email protected]
Web: www.kardiologie-saalfeld.de
Dr.med. U. Seiffert; Rainweg 68b; 07318 Saalfeld /Saale
Faxanfrage Terminvereinbarung Kardiologische Praxis Dr. Seiffert
1. Patient
Name :
geb.:
Vorname:
Telefon
(bitte unbedingt angeben)
2. Festlegen der Dringlichkeit (bitte ankreuzen)
Notfall (heute/ sofort, z.B. Infarktverdacht; bei AOK, Barmer, TK bitte mit 99997A)
Dringender Termin (innerhalb 7 Tage; bei AOK, Barmer, TK bitte mit 99997B)
Routinepatient (Elektivdiagnostik, nicht akut, nicht dringlich)
3. Fragestellung
4. Vorbefunde
(EKG, Epikrisen, Labor,...) bitte mitgeben! Pat. informieren, dass er seinen
Medikamentenplan (ggf.Unverträglichkeit /NW), Krankenkassenkarte und Überweisung
mitbringt.
5. Teilnahme am
DMP-KHK oder
CardioPlus?
6.Telefonische Rückmeldung durch (bitte ankreuzen)
Arzt
7. Anmeldende Praxis
Schwester/Praxispersonal

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