Anmeldungsformular VTK 2016b

Anmeldung zum VTK - Kurs 2016b
40 Stunden mit Theorie und Praxis durch die GV-SOLAS nach
FELASA Kategorie B zertifiziert (siehe Infoschreiben)
bitte Zutreffendes ankreuzen, Formular am PC ausfüllen, ausdrucken, unterschreiben und faxen
11.-13. Oktober 2016 theoretischer Vorlesungsblock (20 Std. auf Deutsch)
einmaliger 3-tägiger Praxisblock Maus/Ratte mit 20 Std. ab November´16 - Januar ´16 auf
Deutsch
Englisch
beides möglich
for participants in English access to VTK-online/LAS interactive as theoretic supplement
(only possible with job-related email-address)
Kursgebühren
(Theorie + Praxis)
Teilnehmerkreis
Akademische MitarbeiterIn Universität/Klinikum Freiburg
700 € (250€+450€)
Technische MitarbeiterIn Universität/Klinikum Freiburg
700 € (250€+450€)
Immatrikulierte StudentIn, Studiengang:
700 € (250€+450€)
AkademikerIn
Externe TeilnehmerIn
Frau
Teilnehmer
Herr
TechnikerIn
950 € (300€+650€)
Titel
Vor-/Nachname
Geburtsdatum und Geburtsort
beruflicher Abschlusss als
E-Mail und Telefon
Institution /Abteilung
Rechnungsempfänger und -anschrift: (unbedingt komplett und korrekt angeben!)
Finanzierungsquelle des Rechnungsempfängers (Kostenstelle oder Auftragsnummer):
(muss angegeben und für diesen Zweck bebuchbar sein!)
Ich bin damit einverstanden, dass eine gemeinsame Teilnehmerliste mit den persönlichen Daten erstellt wird für den Zweck, dass
Praxis-Kurstermine ggf. untereinander getauscht werden können. Ohne Einwilligung ist kein Tausch möglich.
ja
nein
Datum
Unterschrift Teilnehmer
Stempel und Unterschrift Rechnungsempfänger
Hinweis: Ihre Anmeldung kann nur mit Unterschrift des Rechnungsempfängers angenommen werden. Aufgrund der
begrenzten Teilnehmerzahl ist die Anmeldung erst durch meine Zusage für beide Seiten verbindlich! Die Reihenfolge
des Eingangs Ihrer Anmeldung ist für die Platzvergabe mitentscheidend.
Anmeldeschluss 23.09.2016 ! Die Kursgebühr ist sofort nach Rechnungsstellung fällig!
Bitte schicken Sie diese ausgefüllte Anmeldung bezüglich des Kurses ausschließlich an
FAX 0761 / 270-84670 oder
[email protected]

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