Anmeldung zur Aufnahme in den Melanchthonverein Bretten

Bitte übermitteln an: Melanchthonverein Bretten, Melanchthonstraße 1, 75015 Bretten
Anmeldung zur Aufnahme in den Melanchthonverein Bretten
Name: ________________________________
freiwillige Angaben:
Vorname: ________________________________
Beruf: ___________________________
Straße: _______________________________
Geburtsdatum: _________________
PLZ, Ort: ______________________________
Konfession: ____________________
Datum, Unterschrift: _____________________________________________________________
Bitte stimmen Sie dem SEPA-Bankeinzugsverfahren zu, damit der ehrenamtliche Verwaltungsaufwand
vereinfacht wird. Vielen Dank.
SEPA-Lastschriftverfahren:
EINZUGSERMÄCHTIGUNG des Mitgliedsbeitrages (jährlich wiederkehrend im Februar) für
MELANCHTHONVEREIN BRETTEN (KÖR), Melanchthonstraße 1, 75015 Bretten
Gläubiger-Identifikationsnummer: DE62ZZZ00001021912
Ich ermächtige den Zahlungsempfänger (s. o.), den Mitgliedsbeitrag von meinem Bankkonto mittels Lastschrift
einzuziehen. Meine Bank ist angewiesen, die Lastschrift auf meinem Bankkonto einzulösen. Innerhalb acht
Wochen ab Belastungsdatum kann ich Erstattung des eingezogenen Betrages verlangen. Dabei gelten die mit
meiner Bank vereinbarten Bedingungen. Anschrift des Bankkontoinhabers s. o.
IBAN: DE___________________________________________________________________________
Bank: ______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Ort, Datum, Unterschrift des Zahlungspflichtigen

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