第 1 号様式（第 5 条関係） 車いす等貸与申請書 練馬区長 殿 申請者 （申請年月日）平成 年 月 日 住所 ﾌﾘｶﾞﾅ 電話 氏名 ） （利用者との関係 家族連絡先 氏名 ※申請者が家族以外の場合 住所 （利用者からみた続柄 ） 電話 住所 電話 利 ﾌﾘｶﾞﾅ （生年月日）M T 氏名 S H 年 月 日 身体の状況 用 歩行 （ 自立・補助・介護 ） 入浴 （ 自立・補助・介護 ） 食事 （ 自立・補助・介護 ） 着替え（ 自立・補助・介護 ） トイレ（ 自立・補助・介護 ） 寝たきり・下肢不自由・認知症 者 申請理由（お身体の状況、介護の状況を具体的にお書きください） 必要な用具 車いす 大人用 自操式・介助式 小人用 自操式 介護用ベッド 取り次ぎ 在宅介護支援センター 担当者名 貸与の要否 要・否 業者名 処理欄 担当者・係 （ 係） 発注日 H ･ ・
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