※学専願 受験番号 推 薦 書（学業専願推薦） 平成 年 月 日 日本大学東北高等学校長 殿 中学校名 所 在 地 学校長名 印 記載責任者名 ㊞ 下記の者は，貴校の学業専願推薦出願資格に該当する者と認め推薦します。 志望コース 第１志望 普通科 Ⅰ ・ Ⅱ コース 性 別 ふりがな 志願者 氏 第２志望 普通科 Ⅰ ・ Ⅱ 平成 年 男・女 名 月 （ コース 日生 歳） 推薦理由（志望動機，目的意識，学習態度，など具体的に記入してください。） 優遇措置 該当事項 （注）該当しない場合は斜線を入れてください。 国 語 社 会 数 学 理 科 欠 席 遅 刻 早 退 理 ３年間の５段階 評定の合計 出席状況 由 ３年間の 日 回 回 外国語 ５教科合計
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