平成　年　月　日
ボランティア活動証明書発行申請書
団体名　№
中ブロックコミュニティクラブ
氏名
学校名
学年
代表　活動名
活動日
活動場所
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コメント（学校にボランティアの様子を伝えます。）
提出先　青少年育成課　コミュニティクラブ担当　北山
ＴＥＬ　０４７-３８３-９４１９
ＦＡＸ　０４７-３８３-９４０５