日本神経内視鏡学会
技術認定制度委員会委員長　殿
講習会見学料免除申請書
（ふりがな）
氏　名
□　初期研修医
□　学生
□　留学生
※該当するものにチェック☑を入れてください。
上記参加者が当施設所属であることを証明いたします。
これにより、この者の当該講習会見学について、見学料を免除
いただくよう申請いたします。
【所属長による署名】
平成　年　月　日
所属先
署名
㊞

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