記
載
例
別紙５（「復代理人」）
委 任 状
私は、北海道上川総合振興局長が平成２８年１０月５日に実施する暖房用燃
料の単価契約の入札に関し、○○市○○条○⃝丁目⃝番地 ⃝⃝⃝⃝株式会社
⃝⃝支店 営業主任 △△△△を復代理人と定め、当該復代理人に次の権限を委
任します。
記
１ 入札及び見積に関すること。
２ 上記に付帯する一切の事項。
平成
年
月
日
住
所
○○市⃝⃝条⃝⃝丁目⃝番地
⃝⃝⃝⃝株式会社
氏 名 代表取締役 ⃝⃝ ⃝⃝ 
上記代理人
住 所 ○○市⃝⃝条⃝⃝丁目⃝番地
（委任者）
⃝⃝⃝⃝株式会社 ○○支店
氏 名 ○○支店長 △△△△


北海道上川総合振興局長 様




注１） この委任状は復代理人を選任する場合に使用すること。
注２） この委任状は例示であり、この書式によらない委任状であっても委任状としての要件が具備されていれば有
効であること。

記 載 例 - 北海道上川総合振興局

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