平成２８年度登録販売者資質向上外部研修会参加申込書
平成
※
２８年
月
日
群馬県薬剤師会主催の登録販売者資質向上外部研修会に参加を申し込みます。
FAX 送付先：０２７－２２３－５３０８
(1)
(ふ
り
が
な)
（
）
参 加 者 氏 名
(2) 販売従事登録番号
(3)
勤務先が 群馬県薬剤師会Ａ
□Ａ会員（会員番号：
会員又はその他の区分
□
） ・□その他
3,000円（群馬県薬剤師会Ａ会員の薬局に勤務の方）
(4) 振込金額（税込金額）
□
4,000円（上記以外の方）
(5) 勤務先名称
〒
(6)
(7)
勤務先の所在地等
（無職の方は自宅住所等）
参加券・受講証・通信講座課
題・修了証等の送付先
※(6)以外に送付を希望され
る場合のみご記入下さい
・電話番号
（
）
・FAX番号
（
）
（
（
）
）
〒
・電話番号
・FAX番号
受領証貼付欄
ここに郵便局で所定の参加費を振り込んだ受領証の写しを貼付し
群馬県薬剤師会へFAXして下さい。
郵便振替口座番号：００５３０－７－５７４８５
加入者名：一般社団法人群馬県薬剤師会
一般社団法人群馬県薬剤師会
ＦＡＸ送付先：０２７-２２３-５３０８
申込締切 １０月７日（金）

資格者一覧 (サイズ：22.62KB)

日 - 群馬県薬剤師会

申請用紙記入例