出店支援事業請求書

（別紙２）
平成
青森・岩手二県大阪アンテナショップ運営協議会会長
年
㊞
平成 28 年度青森・岩手二県大阪アンテナショップ
出店及び出店事業者支援事業請求書
標記事業が完了したので、次のとおり請求します。
円(@5,400 円×
日)
ただし、平成 28 年度青森・岩手二県大阪アンテナショップ出店
及び出店事業者支援事業費として
〔振込先〕
銀行･信用金庫
農協･その他
金融機関名
種
別
普通
口座番号
口座名義
連
絡
先
℡
・
日
宛て
所在地･住所
事業者名
代表者等名
金
月
本店
支店
当座

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