【中学帰国入試 事前資格審査用】
受付
※本校にて記入
番号
2017 年度立命館慶祥中学校
帰国入学試験
事前資格審査申請書
20
年
月
日
立命館慶祥中学校
校長 久野 信之 様
以下の記載内容に相違ありません。
フリガナ
生年月日
志願者氏名
年
現在在籍して
性別
月
国籍
日 男 ・ 女
現在の学年：
いる小学校名
※認定結果の通知郵送先住所をご記入下さい。
〒
志願者住所
TEL/FAX：
E-mail：
フリガナ
保護者氏名
続柄：
※上記住所と異なる場合のみ、ご記入下さい。
〒
保護者住所
TEL/FAX：
E-mail：
入学後の居住
（1）自宅
（2）保護者に代わりうる身元保証人と同居
（3）その他（
）
志願者の海外学校在籍歴（小学 1 年生以降～）記入欄 （※在籍期間の合計が 1 年以上あることが必須）
国名
学校名
在籍期間
年
月～
年
月
年
月～
年
月
年
月～
年
月
年
月～
年
月
※本資格審査の必要書類は、2016 年 11 月 30 日（水）正午 12 時まで必着で提出すること。
※本用紙の他に、①小学校 6 年生の通知票もしくはそれに代わる書類の全面写し、②上記海外学校の在籍期間が証明できる書類（在学証明書・成
績表など）、③自己推薦書をあわせて提出すること。
※この申請にて出願資格が認められた場合、帰国入試の出願期間内（2016 年 12 月 1 日(木)～2016 年 12 月 16 日(金)必着）に、
「入学願書」と「小
学校 6 年生の通知票、もしくはそれに代わる書類全ての面のコピー」を提出すること。

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