様式４ 日本うつ病学会：自己申告によるCOI 報告書 著者名： 論文題名： （ガイドライン作成の著者全員について、発表の前年1月から12月の1年間での内容に関係する企業・組織 または団体とのCOI 状態を記載。）＊配偶者、一親等の親族、収入・財産を共有する者についても申告が 必要。 項目 該当の 有であれば、著者名：企業名などの記載 状況 ① 報酬額 有・無 1つの企業・団体から年間100万円以上 ② 株式の利益 有・無 1つの企業から年間100万円以上、ある いは当該株式の5％以上保有 ③ 特許使用料 有・無 1つにつき年間100万円以上 ④ 講演料 有・無 （その金額や価値にかかわらず記載） ⑤ 原稿料 有・無 （その金額や価値にかかわらず記載） ⑥ 研究費・助成金などの総額 有・無 1つの企業・団体からの研究経費を共有 する所属部局（講座、分野あるいは研究 室など）に支払われた金額や価値にかか わらず記載 ⑦ 奨学（奨励）寄付などの総額 有・無 1つの企業・団体からの奨学寄付金を共 有する所属部局（講座、分野あるいは研 究室など）に支払われた金額や価値にか かわらず記載 ⑧ 企業などが提供する寄付講座 有・無 （企業などからの寄付講座に所属して いる場合に記載） ⑨ 旅費、贈答品などの受領 有・無 1つの企業・団体から年間5 万円以上 （本COI 申告書はガイドライン発表後2年間保管されます） （申告日） 年 月 日 Corresponding author （署名） __
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