出場意思確認書 - 日本学生陸上競技連合

公益社団法人日本学生陸上競技連合 宛
FAX:03-5304-5569(9 月 20 日(火) 〆切厳守)
RUN as ONE – Tokyo Marathon【東京マラソン 2017 準エリートの部】
出場意思確認書
出場を希望される方は、以下の項目にご記入のうえ、9 月 20 日(火)までに
本連合に Fax(03-5304-5569)にてご提出ください。
※読みやすい字で丁寧に記入してください。
大学名
氏名
●第 19 回日本学生ハーフマラソン選手権大会 または
第 19 回日本学生女子ハーフマラソン選手権大会 成績
順位:
●住所
〒
第
位
タイム:
時間
分
秒
-
あ
●連絡先携帯電話番号
あ
●Eメールアドレス(PC)
※大学の主務の方のアドレス等でも良いので、必ずPCのアドレスを記入
してください。
(主務等の場合
氏名
あ
役職
)
(注)出場を希望する場合でも、希望者多数の場合には推薦をお断りさせてい
ただく場合もございますので、ご了承ください。