維新政治塾入塾申請書 写真を貼る位置 平成 年 月 日現在 1.縦 36〜40mm ふりがな 氏�名 横 24〜30mm 2.本人 胸から上 3.裏面にのりづけ 4.裏面に氏名記入 昭和・平成 年 月 日生�(満 歳) 男・女 ふりがな 現住所 (自宅電話) 〒 (携帯電話) E-mail ふりがな 住所 (連絡先電話) 〒 (現住所以外に連絡を希望する場合のみ記入) 年 月 学歴・職歴(各別にまとめて書く) 年 月 政治活動・選挙出馬歴 推薦・公認 推薦・公認 推薦・公認 推薦・公認 推薦・公認 推薦・公認 推薦・公認 当 ・ 落 当 ・ 落 当 ・ 落 当 ・ 落 当 ・ 落 当 ・ 落 当 ・ 落 入塾の希望動機 資格 扶養家族数(配偶者を除く) 人 配偶者の扶養義務 配偶者 有・無 有・無
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