維新政治塾入塾申請書

維新政治塾入塾申請書
写真を貼る位置
平成
年
月
日現在
1.縦 36〜40mm
ふりがな
氏�名
横 24〜30mm
2.本人 胸から上
3.裏面にのりづけ
4.裏面に氏名記入
昭和・平成
年
月
日生�(満
歳)
男・女
ふりがな
現住所
(自宅電話)
〒
(携帯電話)
E-mail
ふりがな
住所
(連絡先電話)
〒
(現住所以外に連絡を希望する場合のみ記入)
年
月
学歴・職歴(各別にまとめて書く)
年
月
政治活動・選挙出馬歴
推薦・公認
推薦・公認
推薦・公認
推薦・公認
推薦・公認
推薦・公認
推薦・公認
当 ・ 落
当 ・ 落
当 ・ 落
当 ・ 落
当 ・ 落
当 ・ 落
当 ・ 落
入塾の希望動機
資格
扶養家族数(配偶者を除く)
人
配偶者の扶養義務
配偶者
有・無
有・無