証明書発行申込書（卒業生用） 記入日： 年 月 日 在学時の氏名 ※英文証明書をお申込みの 方は、ローマ字表記もご記入 ください。 （ふりがな） 現在の氏名 （漢字氏名） （ふりがな） （漢字氏名） ※在学時の氏名から変更があ る方はご記入ください。証明書 の氏名は在学時の氏名となりま す。 （ローマ字） 生年月日（西暦） 日生 学籍番号 学部 学部 ・ 研究科 入学年月 学科 学科 ・ 専攻 年 月 年 月入学 卒業・退学年月 年 月卒業 ・ 退学 証明書の種類 発行手数料 発行枚数 300円 通 卒業証明書（学部） 300円 通 修了証明書（大学院） 300円 通 成績証明書 和 文 □学部 □大学院 資格授与証明書 □司書 □学芸員 300円 通 資格関係単位修得証明書 □司書 □学芸員 □司書教諭 □日本語教員 □社会教育主事 300円 通 300円 通 300円 通 300円 通 500円 通 500円 通 500円 通 500円 通 建築士試験指定科目修得単位証明書・卒業証明書 □1級 □ 2級・木造 以下①～⑤に○をつけてください。 ※証明書は免許種ごとに発行します。 ① 発行希望の免許種 （ 幼・ 小・ 中・ 高 ） （ 専修 ・ 1種 ・ 2種 ） （ 国・ 英・ 社・ 地歴・ 公民・ 養護・ 書道 ） 学力に関する証明書 ② 取得済の免許 (教員免許申請用） （ 幼・ 小・ 中・ 高 ） （ 専修 ・ 1種 ・ 3種 ） （ 国・ 英・ 社・ 地歴・ 公民・ 養護・ 書道 ） ③ 証明書提出先（ ） ④ 学力に関する証明書発行履歴（ 有 ・ 無 ） ⑤ 科目等履修年度（ ）年度 ※科目等履修生として在籍していた方はご記入ください。 その他（ 成績証明書 □学部 ）証明書 □大学院 卒業証明書（学部） 英 文 修了証明書（大学院） その他（ ）証明書 合計 使用目的 円 厳封 郵便番号： 必要 ・ 不要 希望する ・ 希望しない 速達 〒 － ※希望する場合は、280円分の切手を同封してください。 受取希望日 住 所： 現住所 年 月 日まで 証明書発行手数料 返信用封筒の 宛名として使用 します。 円 速達料 手数料 （速達希望の場合のみ記 入） 円 合計 様 氏 名： 日中の連絡先 （ ） － 本人確認書類 通 ※同封された本人確認書類の種類にチェックをしてください。 □運転免許証 □パスポート □健康保険証 □その他（ ） 円 本人確認書類は、氏名と生年月日が確認できる公 的機関発行の身分証明書のコピーを同封してくださ い。在学時の氏名から変更がある方は、現在の氏 名と生年月日が確認できるものを同封してください。 □ 領収書が必要な方は、左記の□にチェックをしてください。 大学記入欄（以下は記入しないでください） 窓口担当使用欄 本人確認 氏名 □ 納入書 証明書担当使用欄 手数料・返金 証明書No. 生年月日 □ 受領印 学籍 番号 ・ 成績証明書 通 ・ 卒業証明書 通 ・ （ ）証明書 通 ・ （ ）証明書 通 ・ （ ）証明書 通 領収金額 厳封 速達 領収書 氏名 円 発送日 ／ 300円× 500円× 通 通 上記金額を正に領収しました。 京都橘大学教務部
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