～ 申込書類の記載例 ～ １）施設型給付費・地域型保育給付費等 支給認定申請書兼保育施設利用申込書（表） ①保護者名は、必ず 二人分ご記 入くだ さい。（ひとり親世 帯は一人分） ②必要に応じて平 日の昼間に連絡を することがありま す。 ③申込をされる児 童についてご記入 ください。 既に認定証をお持 ちの方は、認定証番 号もご記入くださ い。 ④申込児童を含 めた世帯全員の 個人番号と職業 等の状況をご記 入ください。 【注意】 ・65 歳未満の祖父母が同居し、その祖父母が就労・疾病・介護等を理由に保育の援助が できない場合、祖父母の直近の給与明細書の写し、医師の診断書、被介護者の介護保 険証の写し等を提出してください。 ・兄弟姉妹に障害児がいる場合には、身体障害者手帳、愛の手帳又は精神障害者保健福祉 手帳の写しを提出してください。 ２）施設型給付費・地域型保育給付費等 支給認定申請書兼保育施設利用申込書（裏） ⑤祖父母が遠方に 住んでいる場合で も記入が必要です。 ⑥利用を希望する施 設（事業者）は、６ 施設（事業者）まで 記入できます。 送り迎えが可能な範 囲で、できるだけ多 くの施設（事業者） を、入りたい順にご 記入ください。 ⑦保育の利用を必要 とする事由にチェッ クを入れてください。 ３）家庭状況書 ①父母それぞれにつ いて、該当する欄すべ てにご記入ください。 ②当てはまる要 件に○をつけて ください。 ③○をつけた要 件に該当する欄 へ必要事項を記 入してください。 ④疾病・障害、看 護・介護の要件に 記入されている 場合は、診断書等 のご提出が必要 です。 ⑤出産予定のあ る方は、○をつけ た要件に関わら ず、予定日を記入 してください。 ⑥生活保護受給 の有無をチェッ クしてください。 【注意】 ・出産予定のある方は、母子手帳の表紙及び出産予定日のわかるページの写しが必要とな ります。 ・生活保護を受けている場合は生活保護の受給証明書が必要となります。 ４）児童状況書 申請される児童の保育 状況、健康状態などを記 入してください。 当てはまるところに○ をし、記載漏れのない ようご記入ください。 申込み時点の年齢 をご記入ください。 【注意】 ・児童の月齢・年齢に合わせて母子手帳の該当するページの写しを提出してください。 ・心身に障害のある児童は障害児保育の対象となりますので、詳しくは『平成 28 年度 保育施設のしおり』P3１～Ｐ3２をご覧ください。 ５）就労証明書 就労証明書は、ご 自身以外の会社の 担当者にご記入い ただきますよう、 お願いします。 児童名、生年月日を 必ずご記入くださ い。 同時に２人以上で申 請される場合は、１ 番下の児童名、生年 月日をご記入くださ い。 ※ 会社が記入した 証明内容が正し いか必ずご自身 でもご確認くだ さい。 ※ 訂正される場合 は、必ず就労先 の訂正印が必要 です。 【注意】 ・就労証明書は会社の方に書いていただくものです。自筆の場合は無効になります。 ・直近 3 か月分の給与明細の写しも添付してください。 ・不規則勤務の方は、併せてタイムスケジュールの記入も必要になります。 ・証明内容については、ご本人または会社に問い合わせする場合があります。 ・就労予定や就労状況を変更する予定での就労証明書は、あくまでも『予定証明』とな り、就労予定日を過ぎたらその証明書は無効となります。予定どおり就労した、また は就労状況を変更した際は、その旨の就労証明書を改めて提出してください。 ・１年以内に転職があり、前職と切れ目なく就労している場合は、前職の退職日が証明 できるものを提出してください。 ６）就労状況申告書 児童名、生年月日を 必ずご記入くださ い。 同時に２人以上で申 請される場合は、１ 番下の児童名、生年 月日をご記入くださ い。 【注意】 ・就労状況申告書は利用調整の際の指数付けに関わる重要な書類です。ご自身で記載し た内容に誤りがないか必ず確認してください。 ・直近 3 か月分の給与明細の写しも添付してください。 ・併せてタイムスケジュールの記入も必要になります。 ・当該事業経営の代表者の方は、代表者であることを証明できるもの（登記簿謄本、開 業届、営業許可証等の写し）を提出してください。 ７）タイムスケジュール表 ご記入できる範囲 で構いませんの で、具体的にご記 入ください。 【注意】 ・1 週間単位ではなく、1 か月単位で仕事の流れが決まっている方は、1 か月の流れが わかるように複数枚のタイムスケジュールをご記入ください。 ・会社の発行するシフト表等で勤務内容がわかる場合は、シフト表の提出でも構いませ ん。
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