焼却側
リサ側
搬入申請書
年　月　日
□　家庭発生ごみ
住所
□　事業発生ごみ
□　官公庁発生ごみ
久留米市
搬入者
氏 名（会社名）
住所
電話
久留米市
排出者
氏 名（会社名）
電話
※これより下は記入しないでください
ごみ種別
計量種別
指定袋
小型計量
指定袋あり
指定袋なし
あり
可燃
小型
㎏
あり
小型
㎏
出口
なし
不燃
出口計量
指定袋あり
指定袋なし
㎏
㎏
㎏
㎏
出口
なし
㎏
㎏
可燃粗大
小型
出口
なし
㎏
㎏
不燃粗大
小型
出口
なし
㎏
㎏
合計
指定袋ありの小計 →
㎏
+
㎏
㎏
指定袋なしの小計 →
+
搬入時間
=
㎏
㎏ =
㎏
手数料
：
ごみ種別
計量種別
小型計量
円
出口計量
ペットボトル
小型
出口
㎏
㎏
廃プラ
小型
出口
㎏
㎏
カン
小型
出口
㎏
㎏
ビン
小型
出口
㎏
㎏
小金属
小型
出口
㎏
㎏
混載
小型
出口
㎏
㎏
合計
搬入時間
：
㎏
手数料
円

施設全景 プラットホーム（投入扉） 計量棟（左：入口計量、右：出口計量;pdf

別紙17【受入処分手数料】

家庭ごみの自己搬入 搬入申請書