ＪＣＢギフトカード購入申込書
（1,000円券のみ）
ご購入日　年　月　日
1セット金額
ご
注
文
内
容
セット数
①
円
②
円
③
円
④
円
⑤
円
⑥
円
⑦
円
金額
円
セット
円
セット
円
セット
円
セット
円
セット
円
セット
円
セット
ギフトカード合計金額
梱包
１．ケース
２．箱
１．ケース
２．箱
１．ケース
２．箱
１．ケース
２．箱
１．ケース
２．箱
１．ケース
２．箱
１．ケース
２．箱
→無料
→１００円（税込）
円
セット
箱代＠１００円
総合計
個
円
円
上（表書）
のし
①内のし
②外のし
用途
①御祝
②御祝（結婚）
③内祝
④御礼
⑤御見舞
⑥快気祝
⑦中元・歳暮
⑧仏事
⑨その他（　）
お支払い方法
下（名入れ）
上
下
①ＪＣＢカード
②現金
領収証ご希望の場合のみご記入ください。
領収証宛名
様
FAXの方はご記入をお願致します。
お名前
様
お電話番号
※本申込書にご記入いただいた個人情報は、ギフトカードご購入時の手続きのみに使用し、個人情報の保護に関する
法令及び、その他の規範に基づいて適切に取り扱いを致します。
※ご購入後の返品・交換はいたしかねますのでご了承ください。
店
舗
記
入
欄
ＦＲＯＭ
券　番
販売店名：長崎ターミナルビル株式会社
ＴＯ
枚数
駐車券
ギフト券
お釣り

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