学校法人福岡女学院
理事長
十時 忠秀 殿
院 長
寺園 喜基 殿
平成２８年熊本地震
授業料減免およびお見舞金
２０１６年
月
申請書
日
学籍番号
学部
学科
年
学生氏名
印
保護者氏名
印
この度の平成２８年熊本地震で被災したことに伴い、下記の区分に基づき授業料減免
およびお見舞金受給を申請いたします。
記
・申請区分 （申請欄の該当する箇所に「 ○ 」を付してください）
申請
区分
適用基準
授業料減免
お見舞金
Ａ
全壊又は大規模半壊
２０１６年度後期授業料 全額
２０万円
Ｂ
半壊
２０１６年度後期授業料 半額
１０万円
Ｃ
半壊未満（一部損壊）
減免無し
２万円
・お見舞金振込 指定口座
（原則として、保護者口座をご記入ください）
銀行名・支店名
銀行
支店
普通口座
口座番号
口座名義
フリガナ
漢
字
※通帳のコピー（表紙を開いて 1 ページ目）を添付してください。
以
（申請にあたっての注意事項）
・学生氏名、保護者氏名は各々自署、印鑑も、別種を押印してしてください。
・市役所等、公的機関の発行する「り災証明書」を必ず添付してください。
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
（大学受付用）
学生課長
学生課係長
学生課受付
認定区分
Ａ・Ｂ・Ｃ
上