学校法人福岡女学院 理事長 十時 忠秀 殿 院 長 寺園 喜基 殿 平成28年熊本地震 授業料減免およびお見舞金 2016年 月 申請書 日 学籍番号 学部 学科 年 学生氏名 印 保護者氏名 印 この度の平成28年熊本地震で被災したことに伴い、下記の区分に基づき授業料減免 およびお見舞金受給を申請いたします。 記 ・申請区分 (申請欄の該当する箇所に「 ○ 」を付してください) 申請 区分 適用基準 授業料減免 お見舞金 A 全壊又は大規模半壊 2016年度後期授業料 全額 20万円 B 半壊 2016年度後期授業料 半額 10万円 C 半壊未満(一部損壊) 減免無し 2万円 ・お見舞金振込 指定口座 (原則として、保護者口座をご記入ください) 銀行名・支店名 銀行 支店 普通口座 口座番号 口座名義 フリガナ 漢 字 ※通帳のコピー(表紙を開いて 1 ページ目)を添付してください。 以 (申請にあたっての注意事項) ・学生氏名、保護者氏名は各々自署、印鑑も、別種を押印してしてください。 ・市役所等、公的機関の発行する「り災証明書」を必ず添付してください。 ---------------------------------- (大学受付用) 学生課長 学生課係長 学生課受付 認定区分 A・B・C 上
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