勤 務 証 明 書 平成 年 月 日 西 東 京 市 長 あて 証明者（事業所） 所 在 地 名 称 代表者名 印 下記のとおり勤務している（いた）ことを証明する。 記 住 所 氏 名 １ 勤 務 者 生年月日 所 在 地 ２ 勤務場所 名 称 ３ 職種及び 業務内容 正規職員・嘱託員・臨時職員 ４ 雇用形態 正規社員・契約社員・派遣社員・アルバイト・その他（ ５ 勤務期間 年 平 ６ 勤務時間 ７ 勤務日数 ８ 備 月 日 ～ 年 月 ） 日 日 時 分 ～ 時 分（実労働時間 時間） 土 曜 日 時 分 ～ 時 分（実労働時間 時間） 日 曜 日 時 分 ～ 時 分（実労働時間 時間） 週 日 又は 月 日 考 ※３については、受験資格（建築確認及び関係法律等にかかる添付書類確認、各種証明等 の交付、閲覧対応や書類管理などの受付業務経験をしていること）を有する事がわかるよ うに記入してください。 ※５については、受験資格を満たす業務に従事していた期間を記入してください。
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