別紙１ 第１号様式（第３条関係） すみだ北斎美術館シンボルロゴマーク使用承認申請書 年 月 日 墨田区長 あて 申請者 住 所 氏 名 ㊞ 〔団体にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者氏名〕 次のとおり、すみだ北斎美術館シンボルロゴマークを使用したいので申請します。 使用目的・方法 商品名 販売場所 使用期間 年 月 日（ ）∼ １ 文字（ロゴタイプ） 種 類 ２ 図形（シンボルマーク） ３ 文字＋図形 担当者連絡先 氏 名： 電話番号： 年 月 日（ ）
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