＜新入生：申請書＞
確定版
「平成28年（2016年）熊本地震に関する特別措置」
入学検定料免除申請書
白百合女子大学
学長　田畑 邦治　殿
「平成28年（2016年）熊本地震」で罹災したため、入学検定料の免除を申請します。
提出日：　年　月　日　フリガナ
氏　名
（生年月日：西暦　年　月　日）　申請者
（志願者）
（〒　－　）
住　所
電話番号
フリガナ
氏　名
（〒　－　）
保証人
住　所
※申請者と相違
する場合のみ
電話番号
■入試区分（選択）： ＜学　部＞ □ＡＯ入試　□推薦入学　□編入学試験
□一般入試　□センター試験利用入試
□３月入試
＜大学院＞□大学院入試（　内部進学 ・ １１月期　・　２月期　）
※該当する入試区分・期別をそれぞれ○印で囲んでください。
■添付書類（確認）： □罹災証明書　（　市区町村名等：　）
※コピー可。
■罹災状況についてできる限り具体的に記入してください。
＜備考＞この申請書は、志願票１枚につき、１枚の提出が必要です。
白百合女子大学
入試広報課　

2016年（下期） スクールカレンダー

入 学 検 定 料 免 除 申 請 書 平成 年 月 日 山梨大学長 殿 志願者氏名