スポーツ実績申告書
氏名
※受験番号
生年月日・年齢
※受験の可否
年
月
（来年 4 月 1 日現在 満
日生
歳）
可
・
否
※受験番号の欄は記入しないでください。
高校在学時以降、スポーツ大会における実績内容を記入し、説明欄に大会の説明や自分自身が果たし
た役割並びに実績の内容（活躍の状況等）を記入してください。（開催年月順ではなく、実績の優れて
いると考えられるものを、上位から順に５つまで記入してください）
年月日
（説明）
大会名等
成績

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