「医療安全推進指導者講習会」受講申込書

※下記、受講申込書に必要事項を記入の上、ＦＡＸにてお申込み下さい。
(申込先) 大阪府医師会医療安全支援課
TEL：06-6763-7400
FAX：０６－６７６３－７５５１
申込締め切り
平成２８年９月２３日(金)
「医療安全推進指導者講習会」受講申込書
※平成２８年度「医療安全推進指導者講習会」の参加を申し込みます。
申込日：
年
月
日
ふりがな
氏
名
〒
－
医療機関所在地
医療機関名
所属部署・役職
職
種 ※該当するものに○
医師・看護師・薬剤師・ＰＴ・ＯＴ・事務・その他（
連絡先電話番号
￣
￣
連絡先ＦＡＸ番号
￣
￣
【通信欄】
）

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