記載例 サービス等利用計画案 利用者氏名 七倉 障害福祉サービス受給者証番号 12345 地域相談支援受給者証番号 13579 計画案作成日 美紀 様 障害支援区分 受講決定番号： 区分２ 相談支援事業者名 計画作成担当者 平成２８年１０月１日 モニタリング期間（開始年月） 受講生の受講決定番号、事業所名、 利用者同意署名欄 氏名を記載してください。 利用者及びその家族の 生活に対する意向 （希望する生活） 総合的な援助の方針 この項目の欄について、別紙の『事例概要』や『参考資料』を参考に、記載してください。 長期目標 短期目標 優先 解決すべき課題 順位 （本人のニーズ） 1 2 3 4 5 ６ 支援目標 達成時期 福祉サービス等 課題解決のための 種類・内容・量（頻度・時間） 本人の役割 評価時期 その他留意事項 記載例 作成日 申請者の現状（基本情報） 平成 年 月 日 受講決定番号： 相談支援事業者名 計画作成担当者 １．概要（支援経過・現状と課題等） ２．利用者の状況 氏名 七倉 住所 障害または疾病名 美紀 様 生年月日 年齢 ３５歳 八重桜市桜ヶ丘２－１４ 電話番号 666-4321 [持家・借家・グループ/ケアホーム・入所施設・医療機関・その他（叔父宅）] FAX 番号 無 統合失調症 障害支援区分 区分２ 性別 別紙の『事例概要』の情報をもとに、より簡潔でわかりやすい 家族構成 ○ 昭和５６年７月６日 男・女 エコマップ □ 病院Ｄｒ ● 記載を意識して、まとめて記載してください。 ■ 病院ワーカー ◎ ご本人 相談支援専門員 本 人 叔父さん ジョン（フレンチブルドック） 生活歴 医療の状況 本人の主訴（意向・希望） 家族の主訴（意向・希望） ： ３．支援の状況 名称 公的支援 その他の支援 提供機関・提供者 支援内容 頻度 備考
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