第１９回ジュニアときめき文化祭
文芸美術 個人・団体申込書
該当するものを○で
囲んでください。
フリガナ（ 大野城市文化連盟
筑紫地区内の保育園・幼稚園・小・中・高等学校
その他( 市内
市外 ）
）
団体名（ ）
No,
氏 名
1
年齢／学年
小 中 高
2
小 中 高
3
小 中 高
4
小 中 高
5
小 中 高
6
小 中 高
7
小 中 高
8
小 中 高
9
小 中 高
10
小 中 高
サイズ
作品名
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★同意事項★
スタッフにより撮影された写真や動画が、本市ホームページや広報、SNS等で掲載される事を了承します。
代表者氏名 印
名簿が足りない場合はコピーして提出してください。
責任者氏名
住 所
電話番号
FAX番号
〒
〆切 平成２８年 ９月 ３０日（金 ）

こちらから - 大野北公民館 利用サークル協議会

日時：7/22（金）・23（土）・24（日） 場所：富岡商店街周辺

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