恵那市市長公室危機管理チーム行き 電話：0573－26－2111（354） FAX ：0573－26－4799 ﾒｰﾙ ：[email protected] H２８年度 (ふりがな) 氏 名 性 別 住 所 恵那市防災アカデミー （第７期生） 参加申込書 （ マモリュウ ） 男・女 〒 恵那市防災マスコット 生年月目 年 月 目 （ 歳） - 自宅電話番号 - - FAX 番号 - - 携帯電話番号 - - メールアドレス 職場・地域等で防災に従事されている方は、その名称・役割等をご記入くだ さい。（例：○○消防団□□分団、■■自治会防災班長、 △△病院防災担当） 防災経験 災害ボランティア 保険 防災士認証試験 加入している 受験する 加入していない 受験しない 通 信 欄 本申込書にご記入いただいた個人情報は、研修開催における本人確認、受講者名簿の作成、修了証（恵那市防災 リーダー証）の発行、研修教材等の送付、研修に関する連絡のための目的にのみ使用いたします。
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