様式第 18 号(第 16 条第 1 項第 3 号関係) 年月日茨城県知事殿貸与

様式第 18 号(第 16 条第 1 項第 3 号関係)
年
茨城県知事
月
日
殿
貸与決定番号
修学生
住所
(電話
)
氏名
印
修学生退学届
下記のとおり退学しましたので届け出ます。
記
退
受
学
領
金
年
額
金
貸与を受けた期間
理
月
日
円
年
月から
年
月まで
由
上記のとおり相違ありません。
年
月
日
養成施設又は大学の長
印

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