受 験 申 込 書 【受験日】 お申込日にチェックをしてください ２回受験 平成２８年１１月２７日（日） ・ 平成２９年 ２月１２日（日） ８，０００円（税込） １回受験 平成２８年１１月２７日（日） 平成２９年 ２月１２日（日） ４，５００円（税込） 【試験会場】 お申込会場にチェックをしてください 自 宅 受 験 会 場 受 験 （女子栄養大学 駒込キャンパス） ＊ ２回受験をお申込みいただいた場合は、２回とも同じ試験会場での受験となります。 【お申込み者】 氏名、住所等をご記入ください フリガナ フリガナ 氏名 生年月日 性別 昭和 ・ 平成 年 月 日 男 ・ 女 〒 住所 連絡先 支払方法 （○で囲む） 申込締切日 受験料 申込方法 ｅ‐ｍａｉｌ 携帯 － － 銀行振込 窓口支払 勤務先 （ ） － － 金額 円 平成２８年１０月２７日（木）必着・・・２回受験（１１月・２月）または、１回受験（１１月）のお申込み 平成２９年 １月１２日（木）必着・・・１回受験（２月）のお申込み ２回受験 ８，０００円（税込） ・ １回受験 ４，５００円（税込） 申込書をＦＡＸまたは郵送後、下記のいずれかの方法で受験料をお支払いください （ ホームページ http://www.eiyo.ac.jp/llsc からもお申込みいただけます） 振 込 先 三菱東京ＵＦＪ銀行 駒込支店 受験料は、申込書送付と 銀行振込 預金種目 普通預金 口座番号 ４５９４０４２ 同日にお支払いください 口座名義 女子栄養大学生涯学習センター 窓口支払 本学生涯学習センターで申込書を添えて受験料をお支払いください ＊ 受験料あるいは申込書どちらか一方ではお申し込みを受付けることができませんのでご注意ください。 ＊ 納入された受験料は、返金できませんのでご了承ください。 ・・・受験手順・・・ 受験日・場所 受験票 平成２８年１１月２７日（日） 自宅受験 会場受験 １１月中旬に送付 １１月１７日（木）までにお手元に届かない場合は 下記までご連絡ください。 平成２９年２月１２日（日） 自宅受験 会場受験 ２月初旬に送付 ２月２日（木）までにお手元に届かない場合は 下記までご連絡ください。 受験票はオープン模試受験の際に必要になりますので、大切に保管願います １１月２４日（木） ２月９日（木） １１月２７日（日） ２月１２日（日） 配達日指定にて送付 配達日指定にて送付 10:00～16:00 10:00～16:00 試験問題 １１月２８日（月）までに 解答用紙（マークシート）を 投函してください。 [試験会場] 女子栄養大学 駒込キャンパス ２月１３日（月）までに 解答用紙（マークシート）を 投函してください。 [試験会場] 女子栄養大学 駒込キャンパス 解答解説集 １２月初旬に郵送 試験終了後に配布 ２月下旬に郵送 試験終了後に配布 結 果 １２月下旬に郵送 ３月中旬に郵送 ＊ マークシートの提出が遅れた場合、欠席された場合は採点ができません。ご了承ください。 ＊ ２回受験の方は１１月中旬に受験票をお送りいたします。２回目の受験が終わるまで保管してください。 お申し込み 問い合わせ 女子栄養大学生涯学習センター 〒170‐8481 東京都豊島区駒込3‐24-3 TEL 03-3917-9657 FAX 03-3918-6499
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