平成２８年度地域づくりプロデューサー養成講座 受講申込書 共生・協働推進課ＦＡＸ番号 099-286-5524 ふりがな 性別 年齢 職業・所属団体等 お名前 歳 連絡先 住 所 （〒 － 鹿児島県 電 話 自宅（ ） ）携帯（ ） ＦＡＸ E-mail 希望する連絡方法を選んでください。 ※複数選択可 緊急時 の 連絡先 ※□にはチェ ック(✔)印 を付けてく ださい。 □電 話（ □自宅 □携帯 ） 連絡してもよい時間帯 … □いつでも可 □時間指定（ ： ～ ： □ＦＡＸ □E-mail あなたの参加する回 ※参加予定の□にチェック(✔)印を付けてください。 □毎回参加 □右の回に参加 □10/16(日)午前， □10/16(日)午後， □10/30(日)午前， □10/30(日)午後， □12/18(日)午前， □12/18(日)午後， □2/5(日)午前， □2/5(日)午後 個人情報について ※ 個人情報は，本講座に関すること及び共生・協働に関する情報提供以外には使用しません。 ※ 受講者間で連絡がとれるよう，受講者の連絡網を作成し，受講者に配布します。 掲載してよい項目に○を，掲載を希望しない項目に×を付けてください。 住所 自宅電話 携帯電話 ＦＡＸ E-mail 職業・所属団体等 本講座に対するご意見やご要望などありましたらご記入ください。 受講申込書と合わせて裏面のエントリーシートの記入・提出をお願いします。 地域活動 ） 平成２８年度地域づくりプロデューサー養成講座 エントリーシート ・名前 ・所属 ・普段の取組を 200 字以内で教えてください（お仕事や地域での役割など） ① 講座に応募しようと思った理由を教えてください。 ② あなたの地域づくりに関する取組と、そのなかで感じている課題について教えてください。 ③ あなたが上記②の取組を行っている理由を教えてください。 ④ あなたが思う②についての理想の姿について教えてください。 ⑤ 最後に、受講にあたって不安なことがあれば自由にお書きください。
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