第101号様式 物 品 譲 与 等 申 請 書 物 品 譲 与 等 調 書 譲与等物品払出通知書 所管 下記の物品を譲与（譲渡）してください。 平成 年 月 日 住所 申請者 氏名 印 福島県知事 様 品目 規格等 数量 有償、 無償の 別 譲受希望価格 備品番号 単 価 円 金 額 取得価格又 は評定価格 単 価 円 譲渡予定価格 金 額 円 単 価 円 金 額 円 円 別紙様式による 譲与（譲渡）を 希 望 す る 事 由 上記の物品を譲与（譲渡）してよろしい。 物品管理権者 （契約権者） 起 案 者 契 約 権 者 主 任 起 案 ・ ・ 決 裁 主 任 ・ ・ 協 議 主 任 払 出 通 知 主 任 ・ ・ 譲与又は減額譲 渡を必要とする 自 由 上記の物品を払い出します。 物品取扱員 出 納 員 物品出納員 主任 受付 決裁 払出し ・ ・ ・ ・ ・ ・ 福島県財務規則第１０１号様式 別紙様式１ 年 月 日 福 島 県 知 事 （申請者） 住 所 氏 名 印 下記物品の譲与を受けたいので、申請します。 記 １ 譲与申請物品 品 名 規格 数量 摘 要 エアコン 照明器具 カーテン 消火器 物置 ２ 譲与を受ける理由 ・ 不用となった物品を活用し、自身の生活再建の一助とするため。 ・ その他（ ） ３ 応急仮設住宅からの移転状況 （１）従前の応急仮設住宅の所在地、住戸番号 （２）住宅再建により移転する住宅の所在地、住戸番号
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