資料Ｎｏ．9
平成 29 年度コミュニティ助成事業（コミュニティセンター助成事業）
確認事項回答様式
団体名：○○町内会
（1）既存施設の有無
□既存施設がある……既存施設の築年数
□既存施設がない
年（
年
月に建設）
（2）施設の利用見込み・・・平成 27 年度利用実績
（活動内容別年間利用見込み日数、利用見込み人数など）
（既存施設がなくても、ほかの団体の施設を借りて活動している場合は記入）
活 動 内 容
年間利用日数 年間利用見込人数
合
計
日
（3）コミュニティ組織の活動状況
（活動内容別年間活動日数、住民の参加割合及びその成果など）
活動内容
活動日数 参加割合
成果
確認事項
1/2
人
（4）施設の維持管理体制
（自治組織による自主的な管理か市町村との共同管理か）
□自治組織による自主的な管理
□市町村との共同管理
（5）助成の必要性及び効果等について説明を要する事項（自由記載）
確認事項
2/2

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