2017年度 （平成29年度） 2・3 年次編入学 学生募集要項 【推薦・社会人特別選抜・一般選抜】 《問い合わせ先》 〒 162−8601 東京都新宿区神楽坂１－３ 東京理科大学入試課 ☎ 03－5228－7437（ダイヤルイン） ※ この「募集要項」には，出願書類の提出から選抜，合格発表，入学手続 きまでのすべてのことが記載されていますので，大切に保管してください。 入学願書を記入する前に，必ず熟読して記入間違いのないよう十分注意 してください。 また，選抜日当日の注意や各キャンパスの配置図等が記載されています ので，選抜日当日は持参してください。 目 次 【推 薦】 1．出願資格……………………………………………………… 2．募集学部・学科， 募集人員， 選考日程等… ………………… 3．選考方法……………………………………………………… 4．入学検定料…………………………………………………… 5．出願書類……………………………………………………… 6．出願上の注意………………………………………………… 7．選考時間割・会場…………………………………………… 8．選考に際して………………………………………………… 9．選考結果通知………………………………………………… 10．入学手続…………………………………………………… 11．初年度納付金（平成 29 年度） …………………………… 12．編入学年次………………………………………………… 13．「見込み」の受験資格で合格した方への注意… ………… 14．志望学部学科コード表［推薦］… ………………………… 【社会人特別選抜】 1．出願資格……………………………………………………… 2．募集学部・学科， 募集人員， 選抜日程等… ………………… 3．選抜方法……………………………………………………… 4．入学検定料…………………………………………………… 5．出願書類……………………………………………………… 6．出願上の注意………………………………………………… 7．集合場所，集合時間………………………………………… 8．選抜に際して………………………………………………… 9．合格発表……………………………………………………… 10．入学手続…………………………………………………… 11．初年度納付金（平成 29 年度） …………………………… 12．編入学年次………………………………………………… 13．志望学部学科コード表［社会人特別選抜］… …………… 【一 般 選 抜】 1．出願資格……………………………………………………… 2．募集学部・学科， 募集人員， 入学試験日程等… …………… 3．選抜方法……………………………………………………… 4．入学検定料…………………………………………………… 5．出願書類……………………………………………………… 6．出願上の注意………………………………………………… 7．試験科目……………………………………………………… 8．試験時間割・集合場所……………………………………… 9．選抜に際して………………………………………………… 10．合格発表…………………………………………………… 11．入学手続…………………………………………………… 12．初年度納付金（平成 29 年度） …………………………… 13．編入学年次………………………………………………… 14．「見込み」の受験資格で合格した方への注意… ………… 15．志望学部学科コード表［一般選抜］… …………………… １ ２ ２ ２ ３ ４ ４ ４ ４ ５ ５ ６ ６ ７ ８ ８ ８ ９ ９ 10 10 10 11 11 11 12 12 13 14 14 15 15 16 17 17 18 18 18 19 19 20 20 □キャンパス配置図………………………………………… 21 □ 2016 年度編入学試験結果… ……………………………… 22 □提出書類 所定用紙 アドミッション・ポリシー【入学者受け入れの方針】 【学部】 １．高等学校段階までの学習内容を十分理解し，より高度な専門知識を身に付けようとする意欲のある 人を求める。 ２．自立心旺盛で勉学意欲に溢れ，将来広く国内外で活躍しようとする意欲のある人を求める。 ３．入学試験では，特に数学，理科，外国語に対して高い興味や関心を持っていることを重視する。なお， 入学試験科目に課される以外の科目も広く学習していることが望ましい。 【工学部】 １． 「理学の普及」という建学の精神と「自然・人間・社会とこれらの調和的発展のための科学と技術 の創造」という教育理念を十分理解している人を求める。 ２．高等学校教育課程もしくは同等の学習内容を修了し，工学に関する基礎的並びに専門的知識を身に 付ける上で十分な学力を有している人を求める。 ３．実験や実習を通して問題解決能力を養い，修得した工学に関する知識と教養をもとに，将来，広く 国内外で活躍したいと希う人を求める。 【経営学部】 １．高等学校段階までの学習内容を十分理解し，正しい倫理観と豊かな人間性を備え，自然・人間・社 会とこれらの調和的発展のための創造的・知的活動に対して高い学習意欲を持った人を求める。 ２．自立心旺盛で，将来広く国内外で活躍しようとする意欲のある人を求める。国際的ビジネスリーダー の資質である英語でのコミュニケーション能力・人間力の習得にも関心を持つ人を歓迎する。 ３．入学試験では基礎的科目の知識を重視するが，これまで習得した科目や個々の背景の垣根を越え， 自然及び社会現象に広いあるいは深い関心を持っていることや個性にも配慮する。 【理学部第二部】 １．高等学校段階までの学習内容を十分理解し，探究心に溢れ，理学を基礎から本格的に学ぶことを目 的とする人を求める。 ２．多様な価値観と目的意識を持つ幅広い年齢層の様々な学友とともに，勉学や生き方を学び，豊かで 活気溢れる大学生活を送ることができる人を求める。 ３．勉学と職業を両立させ，経済的に独立していく意欲があり，人間力・学士力，国内外で活躍できる コミュニケーション能力を積極的に身に付ける意思のある人を求める。 ４．教育者・研究者・企業人・公務員等様々な仕事を通じ，理学の知識を持って社会に貢献する志のあ る人を求める。 推薦編入学制度は，大学・短期大学・高等専門学校卒業者（見込者） ・専修学校専門課程修了 者（見込者）・大学に２年以上在学し 62 単位以上修得した者（見込者）等を対象に，学校長又 は勤務先上司からの推薦に基づき，書類審査及び面接によって２・３年次編入学者を選考する 制度です。 １．出願資格 次のいずれかに該当する者 （１）学士の学位を有する者又は平成 29 年３月取得見込みの者 （２）大学に２年以上在学（平成 29 年３月までに２年以上在学となる者を含む）し，62 単位 以上修得した者（平成 29 年３月までに修得見込みの者を含む） （３）短期大学，高等専門学校卒業者又は平成 29 年３月卒業見込みの者 （４）文部科学大臣の定める基準を満たす専修学校の専門課程を修了した者又は修了見込みの 者。ただし，大学入学資格を有する者 （５）上記と同等以上の学力があると認められた者 ※ 専修学校の専門課程について，文部科学大臣の定める基準とは下記のとおりです。 ① 修業年限２年以上 ② 修業年限の期間中に，1,700 時間以上の授業時間が確保されていること ※ 専修学校専門課程修了者（見込者）については，出身学校の発行する専修学校専門課程 修了（見込）証明書（巻末所定用紙：修業年限２年以上，授業時間が 1,700 時間以上であ ることを証明）が必要となります。 ※ 各省庁設置の大学校からの編入学は認められません。 ─1─ 推 薦 【推 薦】 学部 学 科 募集人員 出願期間 選 考 日 選考会場 選考結果通知日 キャンパス所在地 理 学 部 第 二 部 平成 28 年 数 学 科 各学科 11 月１日（火） ～ 物理学科 若干名 神楽坂キャンパス （ ） 11 月 13 日（日） 掲示で指示します 11 月４日（金） 化 学 科 試験室は当日 11 月 21 日（月） 通知発送 神楽坂 ［必着］ 身体に障がいのある方の事前相談について 視覚障がい，聴覚障がい，音声機能又は言語機能の障がい，肢体不自由等で受験及び就学上特別の配 慮を必要とする方は，出願に先立ち，本学入試課にお問い合せください。出願は措置内容決定後です。 希望する受験上の配慮によっては審査に時間がかかる場合もあるため，できるだけ早めに入試課へ問 い合わせてください。また，出願後に受験及び就学上特別の配慮を必要とする状態になった場合でも 速やかにご連絡ください。 ３．選考方法 〔理学部第二部〕 書類審査及び面接により選考します。 ４．入学検定料 入学検定料は 35,000 円です。 （１）所定の入学願書に必要事項を記入し，入学検定料を銀行より「電信扱」で振り込んで ください。 振り込みは現金自動入出金機（ATM）やインターネットバンキングを使用しないで， 必ず窓口扱いで依頼してください。また，現金・為替等は一切受け付けません。 （２）全国どこの銀行からでも振り込むことができます。三菱東京UFJ銀行の本支店から振 り込む場合のみ手数料は不要です。 （３）振込依頼票（Ｄ票）は，入学願書と一枚綴りになっていますので，必要事項を記入し， 切り離さずに銀行へ持参してください。 ※ 万一，切り離した場合は，裏から２～３ヵ所セロテープで軽く留めてください。 （４）入学検定料を振り込み後，その場で入学願書（Ａ票）及び領収書（Ｃ票）に銀行の出 納印が押されていることを必ず確認してください。 ※ 銀行出納印が押されていない場合は，入学検定料を納入したことになりませんので， 十分注意してください。 （５）振込依頼票（Ｄ票）は振り込み後， 銀行が切り離し保管します。領収書（Ｃ票）は「本 人保管用」ですので，各自で切り離し大切に保管してください。 ─2─ 推 薦 ２．募集学部・学科，募集人員，選考日程等 入学願書に記載された個人情報の取り扱いについては，以下のとおりとします。 （a）①入学試験実施（出願処理，試験実施） ②合格発表 ③入学手続とこれらに付随する事項を 行うために使用する場合があります。 （b）学校法人東京理科大学が設置する大学の広報活動（募集要項やパンフレット等の送付及び入試 情報の送信）に使用する場合があります。 上記以外の目的に使用することはありません。 （１）入学願書［推薦編入学用］ （Ａ〜Ｂ票） Ｂ票の写真は出願時に必ず貼付してください。 ◇ 写真について １） 所定の大きさ（たて４cm ×よこ３cm）のカラー写真を全面貼付してください。 ２）この写真は学生証用として使用いたします。 ３）写真は次の条件のものを使用してください。 ａ：カラー ｂ：枠なし ｃ：正面，上半身，脱帽，眼鏡使用者は着用のこと ｄ：最近３ヶ月以内に撮影したもの ｅ：スナップ写真は不可 ｆ：髪が目にかかっているもの，目を閉じているもの，枠内に顔全体が納まって いないものは不可 ４） 写真裏面に学部学科，氏名を油性サインペン（ボールペン不可）で記入し，写真 貼付欄にしっかりと糊付けしてください。 （２）成績証明書（科目毎に単位・評価が記載されているもの） 成績証明書は出身学校により証明・厳封されたものを提出してください。開封したもの は無効です。 なお，大学に在学中の者で，提出する成績証明書に記載の修得単位が 62 単位に満たない 場合は，「（62 単位以上の）単位修得見込証明書」または，履修科目一覧表等，62 単位を修 得見込みであることが証明できる書類をあわせて提出してください。 （３）専修学校専門課程修了（見込）証明書［推薦用］ （巻末：所定用紙） 該当者のみ提出してください。 （４）卒業証明書又は退学証明書 卒業見込み又は退学予定の方は出願時に証明書を提出する必要はありません。ただし， ６ページ（13． 「見込み」の受験資格で合格した方への注意）によります。 （５）推薦書（巻末：所定用紙） 推薦者は出身学校長又は勤務先上司とし，厳封した推薦書を提出してください。 推薦者の所属する学校名又は事業所名にはゴム印，押印には職印を使用してください。 （６）本人自筆の編入学志望動機及び学習計画［推薦用］ （巻末：所定用紙） （７）選考結果通知用封筒 市販の封筒（長３）を使用し，巻末の「選考結果通知用封筒貼付ラベル」に必要事項を 記入し，封筒に貼付してください。 （８）葉書１枚（受験票用） 表面に受験票用の送付先の住所および氏名を記入のうえ，速達郵送 332 円分の切手を貼 付してください。裏面には何も記入しないでください。 （９）学位取得証明書（独立行政法人 大学評価・学位授与機構より学位を授与された方のみ） ただし，学位取得見込みの方は，６ページ（13． 「見込み」の受験資格で合格した者への ─3─ 推 薦 ５．出願書類 ※ 健康診断書は出願資格に関わりなく，必要ありません。 入学時に本学で行う健康診断は，必ず受診してください。 健康診断の結果，重大な疾患のため学生生活の継続が困難と認められた場合は，休学等必要 な措置をとることがあります。 郵送する際は，上から（１）〜（９）の順番に重ね，「出願用封筒貼付ラベル」を貼付した入学願 書郵送用封筒に入れて，必ず「簡易書留・速達」で送付してください。封筒には，志望学部・学科， 差出人住所，氏名を記入し，出願の区分（推薦入学）を○で囲んでください。「入学願書（Ａ票）」 は折り曲げないよう注意してください。 ６．出願上の注意 （１）出願書類に不備があった場合，受験票の交付ができないことがあります。書類の不備に ついて本学から連絡があった場合は，速やかにその指示に従ってください。書類の不備が 解決されるまで受付は保留となり，受験票は交付されません。 （２）いったん受理した出願書類，入学検定料は理由のいかんにかかわらず返還しません。 （３）出願後の学部・学科の変更は認めません。 ７．選考時間割・会場 学 部 理学部第二部 会 場 時 間 割 11 時 00 分 入場開始 神楽坂キャンパス 11 時 40 分 着席終了 12 時 00 分〜 面接 ※ 理学部第二部の受験者は，11 時 40 分までに面接控室に集合してください。 ※ 選考会場の案内図は，21 ページ「校舎配置図」を参照してください。 ※ 集合場所及び選考会場の詳細については，選考日の当日，神楽坂キャンパス１号館前に掲示します。 ８．選考に際して （１）選考日当日は受験票のない方は入場できません。必ず受験票を持参してください。 （２）受験票を紛失したり忘れた場合は， 「仮受験票交付所」に申し出て再交付を受けてから 入場してください。 「仮受験票交付所」の場所は，神楽坂キャンパス９号館３階理学部事 務課です。 （21 ページ校舎配置図参照） ※ 万一，受験票の紛失や電車の事故による遅刻等，不測の事態が発生しても，あきらめず に来校してください。また，不明な点については，本学の腕章等をした係員に遠慮なく尋 ねてください。 ９．選考結果通知 選考結果は，推薦者及び志願者本人宛に速達郵便で平成 28 年 11 月 21 日 （月）に発送します。 掲示による発表は行いません。 なお，郵便事情により，若干遅れる場合があります。 ※ 選考結果に関する問い合わせには，電話や窓口を含め一切応じられません。 ─4─ 推 薦 注意）によります。 入学手続きは，平成 28 年 11 月 22 日 （火）から 12 月９日 （金）の間に，初年度納付金（授業料 及び施設設備費は半期分）を合格通知書に付いている所定の振込依頼書で銀行窓口から一括納入 して行います。なお，ATM やインターネットバンクからの入金は一切受け付けられません。 （１）手続期間経過後の入学手続きは，いかなる事情があっても一切認めません。 （２）入学手続を完了した方には，12 月下旬から平成 29 年１月上旬に「手続完了通知書」を 送付します。 なお，「入学許可書」及び「入学関係書類」は２月中旬に送付します。 （３）初年度納付金の返還について ① いったん納付した入学金，授業料等は，事由のいかんにかかわらず，これを返還しま せん。 ② ①にかかわらず，所定の用紙により平成 29 年３月 31 日 （金） （郵送必着又は持参）まで に入学辞退を申し出た場合においては，納付した入学金を除く授業料等（授業料，施設 設備費，父母会費，学生傷害共済補償費及び同窓会費）を返還します。 （詳細は入学手続 終了後に送付する「入学関係書類」を参照してください。 ） 11．初年度納付金（平成 29 年度） ◎（ ）内は学費の年額を示します。 ◎本表は入学手続に納入を要する初年度納付金を示します。 ◎初年度の授業料及び施設設備費の半期分（後期分）は別途納入となります。（振込依頼書は，８月上旬に送付 予定） ◎下記の他，学生傷害共済補償費 1,730 円・父母会費 10,000 円・同窓会費 30,000 円を徴収します。 （金額は予定。年度により金額が異なる場合があります。） ◎山口東京理科大学の在学生（平成 28 年度公立大学化後の入学者を除く），諏訪東京理科大学の在学生，東京 理科大学，山口東京理科大学（短大含む），諏訪東京理科大学（短大含む）の卒業生の場合，入学金は下記の 半額となります。 ◎なお，卒業見込みの場合，入学金は下記の金額となり，卒業した場合において，本人の申請により差額を返 還します。 返還方法等については，入試課へお問い合せ下さい。 ◎下記の他，履修に応じて卒業研究費・選択科目実験実習費等を別途徴収することがあります。 （単位：円） 学部 理学部第二部 学 科 数 学 科 物理学科 化 学 科 入学金 150,000 授業料 施設設備費 合 計 290,000 （580,000） 520,000 （890,000） 314,500 （629,000） 80,000 （160,000） 544,500 （939,000） 550,000 （950,000） 320,000 （640,000） ─5─ 推 薦 10．入学手続 編入学年次は修得科目及びその単位修得状況により，審査の上，２年次又は３年次に決定し ます。従って，志願者が願書に記入した志望学年が３年次であっても２年次として合格となる ことがありますのでご承知ください。 また，志望の学年で合格し入学した場合においても，入学後の単位認定の結果，入学年次以 下の学年で修得すべき科目の履修が必要となることがあります。認定単位数により，最短年数 で卒業することや教育職員免許状の取得が難しいことがあります。 ※単位認定について 出身の大学，短期大学，高等専門学校（原則として第４，５年次で修得した科目）及び専修学 校の専門課程において履修の上，修得した授業科目その他文部科学大臣が定める学修の単位に ついて，その授業科目の内容が当該学部の開講科目に相当する内容を有し，教育上有益と認め る場合は，当該学部による審査の上，当該学部の授業科目の履修により修得したものとみなし， 単位を認定することがあります。 実際の単位認定は入学後に行います。どれだけの単位が認定されるかを入学手続き前に個別 に相談することはできません。 出願資格が専門・専修学校の場合には，教員免許法第５条別表第１備考第５号ロで定められ る課程に含まれないため，教育職員免許状を取得に必要な単位として，一切認定することがで きません。なお，卒業所要単位としての認定は可能です。 13．「見込み」の受験資格で合格した方への注意 次に該当する合格者は，必ず決められた書類を提出してください。提出できない場合は， 入学許可を取り消します。 （１）学士の学位取得見込みで受験し合格した方は，４月上旬の入学関係書類提出時に「学位 取得証明書」及びその学位取得のための「成績証明書」を提出してください。 なお，学士の学位が取得できなくても，出願資格（２） （１ページ）を適用できる者は， 下記（３）によります。 （２）卒業（修了）見込みで受験し合格した方は， ４月上旬の入学関係書類提出時に「卒業（修了） 証明書」及び最終の「成績証明書」を提出してください。 （３）大学に２年以上在学して 62 単位以上修得見込みで受験し合格した者は，４月上旬の入学 関係書類提出時に「退学証明書」及び 62 単位以上を修得したことを証明できる最終の「成 績証明書」を提出してください。 ─6─ 推 薦 12．編入学年次 記入に際しては，コードを十分確認の上，願書へ転記してください。 本表は入学願書（Ａ票）の『志望学部学科コード』欄の記入に用います。 学 部 理学部第二部 学 科 コード 数 学 科 ２１ 物理学科 ２２ 化 学 科 ２３ ─7─ 推 薦 14．志望学部学科コード表［推薦］ 【社会人特別選抜】 ２・３年次編入学社会人特別選抜制度は，積極的意欲をもち，さらに学力の充実をはかろうと する社会人を対象として，筆記試験を行わず書類審査及び面接によって２・３年次編入学者を 選抜する制度です。 次のいずれかに該当する社会人 ※ ここでいう社会人とは，現在，学籍を有しない者 （１）学士の学位を有する者 （２）大学に２年以上在学し，62 単位以上修得した者 （３）短期大学，高等専門学校卒業者 （４）文部科学大臣の定める基準を満たす専修学校の専門課程を修了した者。 ただし，大学入学資格を有する者 （５）上記と同等以上の学力があると認められた者 ※ 専修学校の専門課程について，文部科学大臣の定める基準とは次のとおりです。 ① 修業年限２年以上 ② 修業年限の期間中に，1,700 時間以上の授業時間が確保されていること ※ 専修学校専門課程修了者については，出身学校の発行する専修学校専門課程修了証明書 （巻末所定用紙：修業年限２年以上，授業時間が 1,700 時間以上であることを証明）が必要 となります。 ※ 各省庁設置の大学校からの編入学は認められません。 ２．募集学部・学科，募集人員，選抜日程等 学部 募集人員 平成 29 年 １月４日（水） 数 学 科 物理学科 化 学 科 出願期間 各 学 科 若 干 名 〜 第 二 部 理 学 部 学 科 １月 20 日（金） 選 抜 日 合格発表 キャンパス所在地 ２月 22 日（水） ２月 11 日（土） 10 時 神楽坂 ［消印有効］※ ※ 平成 29 年１月 21 日（土） ［９時〜 17 時］のみ入試センター（神楽坂）窓口で受け付けます。 （ただし， １月 20 日（金）までに振り込みを済ませた方に限ります。 ） 身体に障がいのある方の事前相談について 視覚障がい，聴覚障がい，音声機能又は言語機能の障がい，肢体不自由等で受験及び就学上特別の配 慮を必要とする方は，出願に先立ち，本学入試課にお問い合せください。出願は措置内容決定後です。 希望する受験上の配慮によっては審査に時間がかかる場合もあるため，できるだけ早めに入試課へ問 い合わせてください。また，出願後に受験及び就学上特別の配慮を必要とする状態になった場合でも 速やかにご連絡ください。 ３．選抜方法 書類審査及び面接により選抜します。 ─8─ 社会人特別選抜 １．出願資格 ４．入学検定料 ５．出願書類 入学願書に記載された個人情報の取り扱いについては，以下のとおりとします。 （a）①入学試験実施（出願処理，試験実施） ②合格発表 ③入学手続とこれらに付随する事項を行 うために使用する場合があります。 （b）学校法人東京理科大学が設置する大学の広報活動（募集要項やパンフレット等の送付及び入試情 報の送信）に使用する場合があります。 上記以外の目的に使用することはありません。 （１）入学願書［社会人特別選抜用］ （Ａ〜Ｂ票） Ｂ票の写真は出願時に必ず貼付してください。 ◇ 写真について １） 所定の大きさ（たて４cm ×よこ３cm）のカラー写真を全面貼付してください。 ２）この写真は学生証用として使用いたします。 ３）写真は次の条件のものを使用してください。 ａ：カラー ｂ：枠なし ｃ：正面，上半身，脱帽，眼鏡使用者は着用のこと ｄ：最近３ヶ月以内に撮影したもの ｅ：スナップ写真は不可 ｆ：髪が目にかかっているもの，目を閉じているもの，枠内に顔全体が納まっていない ものは不可 ４） 写真裏面に学部学科，氏名を油性サインペン（ボールペン不可）で記入し，写真貼付 欄にしっかりと糊付けしてください。 （２）成績証明書（科目毎に単位・評価が記載されているもの） 成績証明書は出身学校により証明・厳封されたものを提出してください。開封したもの は無効です。 （３）専修学校専門課程修了証明書［社会人特別選抜用］ （巻末：所定用紙） 該当者のみ提出してください。 ─9─ 社会人特別選抜 入学検定料は 35,000 円です。 （１）所定の入学願書に必要事項を記入し，入学検定料を銀行より「電信扱」で振り込んで ください。 振り込みは現金自動入出金機（ATM）やインターネットバンキングを使用しないで， 必ず窓口扱いで依頼してください。また，現金・為替等は一切受け付けません。 （２）全国どこの銀行からでも振り込むことができます。三菱東京 UFJ 銀行の本支店間から 振り込む場合のみ手数料は不要になります。 （３）振込依頼票（Ｄ票）は入学願書と一枚綴りになっていますので，必要事項を記入し， 切り離さずに銀行へ持参してください。 ※ 万一，切り離した場合には，裏から２～３ヵ所セロテープで軽く留めてください。 （４）入学検定料を振り込み後，その場で入学願書（Ａ票）及び領収書（Ｃ票）に銀行の収 納印が押されていることを必ず確認してください。 ※ 銀行収納印が押されていない場合は，入学検定料を納入したことになりませんので， 十分注意してください。 （５）振込依頼票（Ｄ票）は振り込み後， 銀行が切り離し保管します。領収書（Ｃ票）は「本 人保管用」ですので，各自で切り離し大切に保管してください。 （４）卒業証明書又は退学証明書 （５）本人自筆の編入学志望動機及び学習計画［社会人特別選抜用］ （巻末：所定用紙） （６）学位取得証明書（独立行政法人 大学評価・学位授与機構より学位を授与された方のみ） （７）葉書１枚（受験票用） 表面に受験票用の送付先の住所および氏名を記入のうえ，速達郵送 332 円分の切手を貼 付してください。裏面には何も記入しないでください。 郵送する際は，上から（１） 〜 （７）の順番に重ね， 「出願用封筒貼付ラベル」を貼付した入学願書郵送 用封筒に入れて，必ず「簡易書留・速達」で送付してください。封筒には，志望学部・学科，差出人住所， 氏名を記入し，出願の区分（社会人特別選抜）を○で囲んでください。 「入学願書（Ａ票） 」は折り曲げ ないよう注意してください。 ６．出願上の注意 （１）出願書類に不備があった場合，受験票の交付ができないことがあります。書類の不備に ついて本学から連絡があった場合は，速やかにその指示に従ってください。書類の不備が 解決されるまで受付は保留となり，受験票は交付されません。 （２）いったん受理した出願書類，入学検定料は理由のいかんにかかわらず返還しません。 （３）出願後の学部・学科の変更は認めません。 ７．集合場所，集合時間 選抜日当日の集合場所，時間は次のとおりです。 学 部 学 科 数 学 科 理学部第二部 物理学科 化 学 科 集合場所 集合時間 試験室は当日，神楽坂キャンパス１号館 前掲示板にて指示します。 13 時 20 分 ※ 選抜会場の案内図は21ページ「校舎配置図」を参照してください。 ※ 集合場所及び選抜会場の詳細については，選抜日の当日，神楽坂キャンパス１号館前に掲示しますの で，必ず確認してください。 ８．選抜に際して （１）選抜日当日は受験票のない者は入場できません。必ず受験票を持参してください。 （２）受験票を紛失したり忘れた場合は， 「仮受験票交付所」に申し出て再交付を受けてから 入場してください。 「仮受験票交付所」の場所は，神楽坂キャンパス双葉ビル１階入試セ ンター（神楽坂）です。 （21 ページ校舎配置図参照） ※ 万一，受験票の紛失や電車の事故による遅刻等，不測の事態が発生しても，あきらめず に来校してください。また，不明な点については，本学の腕章等をした係員に遠慮なく尋 ねてください。 ─ 10 ─ 社会人特別選抜 ※ 健康診断書は出願資格に関わりなく，必要ありません。 入学時に本学で行う健康診断は，必ず受診してください。 健康診断の結果，重大な疾患のため学生生活の継続が困難と認められた場合は，休学等必要 な措置をとることがあります。 ９．合格発表 合格発表日の午前 10 時に本学ホームページ（http://www.tus.ac.jp/）にて発表すると同時に 志願者宛に合格通知書を速達郵便で発送します。到着は翌日以降となります。なお，郵便事情 により，到着が若干遅れる場合があります。 ※ 選抜結果に関するお問合わせには，電話や窓口を含め一切応じられません。 入学手続きは，平成 29 年２月 23 日（木）〜２月 28 日 （火）までの間に，初年度納付金（授業 料及び施設設備費は半期分）を合格通知書に付いている所定の振込依頼書で銀行窓口から一括 納入して行います。なお，ATM やインターネットバンクからの入金は一切受け付けられません。 （１）手続期間経過後の入学手続きは，いかなる事情があっても一切認めません。 （２）初年度納付金納入者には， 「入学許可書」及び「入学関係書類」を送付します。なお，納 入後到着まで１週間程度かかります。 （３）初年度納付金の返還について ① いったん納付した入学金，授業料等は，事由のいかんにかかわらず，これを返還しません。 ② ①にかかわらず，所定の用紙により平成 29 年３月 31 日 （金） （郵送必着又は持参）まで に入学辞退を申し出た場合においては，納付した入学金を除く授業料等（授業料，施設 設備費，父母会費，学生傷害共済補償費及び同窓会費）を返還します。 （詳細は入学手続 終了後に送付する「入学関係書類」を参照してください。 ） 11．初年度納付金（平成 29 年度） ◎（ ）内は学費の年額を示します。 ◎本表は入学手続に納入を要する初年度納付金を示します。 ◎初年度の授業料・施設設備費の半期分（後期分）は別途納入となります。（振込依頼書は，８月上旬に送付予 定） ◎下記の他，学生傷害共済補償費 1,730 円・父母会費 10,000 円・同窓会費 30,000 円を徴収します。 （金額は予定。年度により金額が異なる場合があります。） ◎山口東京理科大学の在学生（平成 28 年度公立大学化後の入学者を除く），諏訪東京理科大学の在学生，東京 理科大学，山口東京理科大学（短大含む），諏訪東京理科大学（短大含む）の卒業生の場合，入学金は下記の 半額となります。 ◎下記の他，履修に応じて卒業研究費・選択科目実験実習費等を別途徴収することがあります。 （単位：円） 学部 理学部第二部 学 科 数 学 科 物理学科 化 学 科 入学金 150,000 授業料 施設設備費 合 計 290,000 （580,000） 520,000 （890,000） 314,500 （629,000） 80,000 （160,000） 544,500 （939,000） 550,000 （950,000） 320,000 （640,000） ─ 11 ─ 社会人特別選抜 10．入学手続 12．編入学年次 編入学年次は修得科目及びその単位修得状況により，審査の上，２年次又は３年次に決定し ます。従って，志願者が願書に記入した志望学年が 3 年次であっても 2 年次として合格となる ことがありますのでご承知ください。 また，志望の学年で合格し入学した場合においても，入学後の単位認定の結果，入学年次以 で卒業することや教育職員免許状の取得が難しいことがあります。 ※単位認定について 出身の大学，短期大学，高等専門学校（原則として第４，５年次で修得した科目）及び専修学 校の専門課程において履修の上，修得した授業科目その他文部科学大臣が定める学修の単位に ついて，その授業科目の内容が当該学部の開講科目に相当する内容を有し，教育上有益と認め る場合は，当該学部による審査の上，当該学部の授業科目の履修により修得したものとみなし， 単位を認定することがあります。 実際の単位認定は入学後に行います。どれだけの単位が認定されるかを入学手続き前に個別 に相談することはできません。 出願資格が専門・専修学校の場合には，教員免許法第５条別表第１備考第５号ロで定められ る課程に含まれないため，教育職員免許状を取得に必要な単位として，一切認定することがで きません。なお，卒業所要単位としての認定は可能です。 13．志望学部学科コード表［社会人特別選抜］ 記入に際しては，コードを十分確認の上，願書へ転記してください。 本表は入学願書（Ａ票）の『志望学部学科コード』欄の記入に用います。 学 部 理学部第二部 学 科 コード 数 学 科 ２１ 物理学科 ２２ 化 学 科 ２３ ─ 12 ─ 社会人特別選抜 下の学年で修得すべき科目の履修が必要となることがあります。認定単位数により，最短年数 【一 般 選 抜】 ２・３年次編入学一般選抜制度は，大学・短期大学・高等専門学校卒業者（見込者） ・専修学 校専門課程修了者（見込者） ・大学に２年以上在学し 62 単位以上修得した者（見込者）等を対 象に，書類審査，筆記試験及び面接によって２・３年次編入学者を選抜する制度です。 ※ 本学在学中の学生（ただし， 卒業見込み者等を除く）は編入学試験の受験はできませんので， ご注意ください。 １．出願資格 次のいずれかに該当する者 （１）学士の学位を有する者又は平成 29 年３月取得見込みの者 （２）大学に２年以上在学（平成 29 年３月までに２年以上在学となる者を含む）し，62 単位 以上修得した者（平成 29 年３月までに修得見込みの者を含む） （４）文部科学大臣の定める基準を満たす専修学校の専門課程を修了した者又は修了見込みの 者。ただし，大学入学資格を有する者 （５）上記と同等以上の学力があると認められた者 ※ 専修学校の専門課程について，文部科学大臣の定める基準とは下記のとおりです。 ① 修業年限２年以上 ② 修業年限の期間中に，1,700 時間以上の授業時間が確保されていること ※ 専修学校専門課程修了者（見込者）については，出身学校の発行する専修学校専門課程 修了（見込）証明書（巻末所定用紙：修業年限２年以上，授業時間が 1,700 時間以上であ ることを証明）が必要となります。 ※ 各省庁設置の大学校からの編入学は認められません。 ─ 13 ─ 一 般 選 抜 （３）短期大学，高等専門学校卒業者又は平成 29 年３月卒業見込みの者 ２．募集学部・学科，募集人員，入学試験日程等 学部 学 科 募集人員 出願期間 試 験 日 筆記試験 建築学科 工学部 ２月９日 （木） 理学部第二部 工業化学科 各学科 平成 29 年 ９時 40 分着席終了 １月４日（水）〜１月 18 日（水） 面接 電気工学科 若干名 （消印有効） ２月 20 日 （月） 機械工学科 ９時 30 分〜 数 学 科 物理学科 化 学 科 合格発表日時 面接 各学科 平成 29 年 １月４日（水）〜２月 24 日（金） ３月４日 （土） （消印有効） 14 時〜 若干名 キャンパス 所在地 葛飾 ２月 22 日 （水） 神楽坂 10 時 葛飾 葛飾 ３月 16 日 （木） 10 時 神楽坂 ２月１日 （水） 平成 29 年 経 営 学 科 若干名 １月４日（水）〜１月 18 日（水） ９時 40 分着席終了 （消印有効） 面接 ２月 17 日 （金） 10 時 神楽坂 15 時～ 身体に障がいのある方の事前相談について 視覚障がい，聴覚障がい，音声機能又は言語機能の障がい，肢体不自由等で受験及び就学上特別の配 慮を必要とする方は，出願に先立ち，本学入試課にお問い合せください。出願は措置内容決定後です。 希望する受験上の配慮によっては審査に時間がかかる場合もあるため，できるだけ早めに入試課へ問 い合わせてください。また，出願後に受験及び就学上特別の配慮を必要とする状態になった場合でも 速やかにご連絡ください。 ３．選抜方法 書類審査，筆記試験及び面接により選抜します。 （理学部第二部は，書類審査及び面接により 選抜します。） ─ 14 ─ 一 般 選 抜 経営学部 筆記試験 ４．入学検定料 入学検定料は 35,000 円です。 （１）所定の入学願書に必要事項を記入し，入学検定料を銀行より「電信扱」で振り込んで ください。 振り込みは現金自動入出金機（ATM）やインターネットバンキングを使用しないで， 必ず窓口扱いで依頼してください。また，現金・為替等は一切受け付けません。 （２）全国どこの銀行からでも振り込むことができます。三菱東京 UFJ 銀行の本支店間から 振り込む場合のみ手数料は不要になります。 （３） 振込依頼票（Ｄ票）は入学願書と一枚綴りになっていますので，必要事項を記入し， 切り離さずに銀行へ持参してください。 ※ 万一，切り離した場合は，裏から２～３ヵ所セロテープで軽く留めてください。 （４）入学検定料を振り込み後，その場で入学願書（Ａ票）及び領収書（Ｃ票）に銀行の収 納印が押されていることを必ず確認してください。 十分注意してください。 （５）振込依頼票（Ｄ票）は振り込み後， 銀行が切り離し保管します。領収書（Ｃ票）は「本 人保管用」ですので，各自で切り離し大切に保管してください。 ５．出願書類 入学願書に記載された個人情報の取り扱いについては，以下のとおりとします。 （a）①入学試験実施（出願処理，試験実施） ②合格発表 ③入学手続とこれらに付随する 事項を行うために使用する場合があります。 （b）学校法人東京理科大学が設置する大学の広報活動（募集要項やパンフレット等の送付 及び入試情報の送信）に使用する場合があります。 上記以外の目的に使用することはありません。 （１）入学願書［一般選抜用］ （Ａ〜Ｂ票） Ｂ票の写真は出願時に必ず貼付してください。 ◇ 写真について １） 所定の大きさ（たて４cm ×よこ３cm）のカラー写真を全面貼付してください。 ２）この写真は学生証用として使用いたします。 ３）写真は次の条件のものを使用してください。 ａ：カラー ｂ：枠なし ｃ：正面，上半身，脱帽，眼鏡使用者は着用のこと ｄ：最近３ヶ月以内に撮影したもの ｅ：スナップ写真は不可 ｆ：髪が目にかかっているもの，目を閉じているもの，枠内に顔全体が納まっていない ものは不可 ４） 写真裏面に学部学科，氏名を油性サインペン（ボールペン不可）で記入し，写真貼付 欄にしっかりと糊付けしてください。 ─ 15 ─ 一 般 選 抜 ※ 銀行収納印が押されていない場合は，入学検定料を納入したことになりませんので， （２）成績証明書（科目毎に単位・評価が記載されているもの） 成績証明書は出身学校により証明・厳封されたものを提出してください。開封したもの は無効です。 なお，大学に在学中の者で，提出する成績証明書に記載の修得単位が 62 単位に満たない 場合は，「（62 単位以上の）単位修得見込証明書」または，履修科目一覧表等，62 単位を修 得見込みであることが証明できる書類をあわせて提出してください。 （３）専修学校専門課程修了（見込）証明書［一般選抜用］ （巻末：所定用紙） 該当者のみ提出してください。 （４）卒業証明書又は退学証明書 卒業見込み又は退学予定の方は，出願時に証明書を提出する必要はありません。ただし， 20 ページ（14． 「見込み」の受験資格で合格した方への注意）によります。 （５）本人自筆の編入学志望動機及び学習計画［一般選抜用］ （巻末：所定用紙） （６）学位取得証明書（独立行政法人 大学評価・学位授与機構より学位を授与された方のみ） 注意）によります。 （７）単位認定を希望する科目のシラバス（講義概要）のコピー ［工学部，経営学部に出願される方］ 出願時に提出する必要はありません。ただし，単位認定を希望される方は，入学後にご 提出いただきますので，事前にご準備ください。 （８）葉書１枚（受験票用） 表面に受験票用の送付先の住所および氏名を記入のうえ，速達郵送 332 円分の切手を貼 付してください。裏面には何も記入しないでください。 ※ 健康診断書は出願資格に関わりなく，必要ありません。 入学時に本学で行う健康診断は，必ず受診してください。 健康診断の結果，重大な疾患のため学生生活の継続が困難と認められた場合は，休学等必要 な措置をとることがあります。 郵送する際は，上から（１）〜 （８）の順番に重ね， 「出願用封筒貼付ラベル」を貼付した 入学願書郵送用封筒に入れて，必ず「簡易書留・速達」で送付してください。封筒には， 志望学部・学科，差出人住所，氏名を記入し，出願の区分（一般選抜）を○で囲んでくだ さい。「入学願書（Ａ票） 」は折り曲げないよう注意してください。 ６．出願上の注意 （１）出願書類に不備があった場合，受験票の交付ができないことがあります。書類の不備に ついて本学から連絡があった場合は，速やかにその指示に従ってください。書類の不備が 解決されるまで交付は保留となり，受験票は交付されません。 （２）いったん受理した出願書類，入学検定料は理由のいかんにかかわらず返還しません。 （３）出願後の学部・学科の変更は認めません。 （４）東京理科大学から交付された「受験票」又は「入学許可書」をもって，在留資格の取得・ 変更・更新等を申請しても，必ず許可されるとは限りません。不明な点については入国管 ─ 16 ─ 一 般 選 抜 ただし，学位取得見込みの方は 20 ページ（14． 「見込み」の受験資格で合格した者への 理局に事前確認して，入学後に支障をきたすことのないようにしてください。 問い合わせ先：東京入国管理局 留学審査部門 住所：〒 108-8255 東京都港区港南５－５－ 30 電話：03 － 5796 － 7111（代表） ７．試験科目 〔工学部〕 建 築 学 科 工 業 化 学 科 電 気 工 学 科 機 械 工 学 科 ……… ……… ……… ……… 数学・英語・物理学，面接 数学・英語・化学，面接 数学・英語・物理学，面接 数学・英語・物理学，面接 〔経営学部〕 経 営 学 科 ……… 数学・英語・小論文，面接 ８．試験時間割・集合場所 学 部 学 科 集合場所 時間割 平成29年２月９日 （木） ９時00分 入場開始 建 築 学 科 工 学 部 工業化学科 電気工学科 機械工学科 ９時40分 着席終了 神楽坂キャンパス （試験室は当日神楽坂キャンパス １号館前に掲示で指示します。 ） 10時00分〜11時40分 数学 12時50分〜13時50分 英語 14時50分〜16時10分 理科（注） ２月20日 （月） ９時30分 面接 数 理学部第二部 学 科 物 理 学 科 化 学 科 集合場所は神楽坂キャンパス１号館 前掲示板にて指示します。 平成29年３月４日 （土） 13時40分 集合 14時00分 面接 平成29年２月１日 （水） ９時00分 入場開始 ９時40分 着席終了 神楽坂キャンパス 経 営 学 部 経 営 学 科 （試験室は当日富士見校舎正面玄関 に掲示で指示します。 ） 10時00分～11時00分 数学 11時10分～12時10分 英語 13時00分～14時00分 小論文 15時00分 面接 注：工学部建築学科・電気工学科・機械工学科は物理学，工業化学科は化学とします。 ※ 選抜会場の案内図は 21 ページ「キャンパス配置図」を参照してください。 ※ 集合場所及び選抜会場の詳細は，選抜日当日，工学部，理学部第二部については神楽坂キャンパス１号 館前，経営学部については神楽坂キャンパス富士見校舎正面玄関に掲示しますので，必ず確認してくだ さい。 ※ 面接は，場合によっては待ち時間が長くなりますので予めご了承ください。 ─ 17 ─ 一 般 選 抜 〔理学部第二部〕 数 学 科 ……… 面接 物 理 学 科 ……… 面接 化 学 科 ……… 面接 ９．選抜に際して （１）選抜日当日は受験票のない者は入場できません。必ず受験票を持参してください。 （２）受験票を紛失したり忘れた場合は， 「仮受験票交付所」に申し出て再交付を受けてから 入場してください。「仮受験票交付所」の場所は，工学部，理学部第二部は神楽坂キャン パス双葉ビル１階入試センター（神楽坂） ，経営学部は神楽坂キャンパス富士見校舎１階 経営学部事務課です。 （21 ページ「キャンパス配置図」参照） ※ 万一，受験票の紛失や電車の事故による遅刻等，不測の事態が発生しても，あきらめず に来校してください。また，不明な点については，本学の腕章等をした係員に遠慮なく尋 ねてください。 10．合格発表 合格発表日の午前 10 時に本学ホームページ（http://www.tus.ac.jp/）にて発表すると同時に により，到着が若干遅れる場合があります。 ※ 選抜結果に関するお問合わせには，電話や窓口を含め一切応じられません。 11．入学手続 〔工学部〕 平成 29 年２月 23 日 （木）〜３月１日 （水）までの間に，初年度納付金（授業料及び施設設備費 は半期分）を合格通知書に付いている所定の振込依頼書で銀行窓口から一括納入して行います。 なお，ATM やインターネットバンクからの入金は一切受け付けられません。 〔理学部第二部〕 平成 29 年３月 17（金）〜３月 24 日 （金）までの間に，初年度納付金（授業料及び施設設備費 は半期分）を合格通知書に付いている所定の振込依頼書で銀行窓口から一括納入して行います。 なお，ATM やインターネットバンクからの入金は一切受け付けられません。 〔経営学部〕 平成 29 年２月 20 日（月）～２月 23 日 （木）までの間に，初年度納付金（授業料及び施設設備 費は半期分）を合格通知書に付いている所定の振込依頼書で銀行窓口から一括納入して行いま す。なお，ATM やインターネットバンクからの入金は一切受け付けられません。 （１）手続期間経過後の入学手続きは，いかなる事情があっても一切認めません。 （２）初年度納付金納入者には， 「入学許可書」及び「入学関係書類」を送付します。なお，納 入後到着まで１週間程度かかります。 （３）初年度納付金の返還について ① いったん納付した入学金，授業料等は，事由のいかんにかかわらず，これを返還しま せん。 ② ①にかかわらず，所定の用紙により平成 29 年３月 31 日 （金） （郵送必着又は持参）まで ─ 18 ─ 一 般 選 抜 志願者宛に合格通知書を速達郵便で発送します。到着は翌日以降となります。なお，郵便事情 に入学辞退を申し出た場合においては，納付した入学金を除く授業料等（授業料，施設 設備費，父母会費，学生傷害共済補償費及び同窓会費）を返還します。 （詳細は入学手続 終了後に送付する「入学関係書類」を参照してください。 ） 12．初年度納付金（平成 29 年度） （単位：円） 学部 学 科 建築学科 工業化学科 工学部 電気工学科 機械工学科 数 学 科 理学部 物理学科 第二部 化 学 科 経営学部 経 営 学 科 入学金 300,000 150,000 300,000 授業料 施設設備費 合 計 （330,000） 960,000 （1,620,000） 495,000 （ 990,000） 165,000 290,000 （ 580,000） 314,500 （ 629,000） 80,000 （160,000） 320,000 （ 640,000） 377,000 （ 754,000） 150,000 （300,000） 520,000 （ 890,000） 544,500 （ 939,000） 550,000 （ 950,000） 827,000 （1,354,000） 13．編入学年次 編入学年次は修得科目及びその単位修得状況により，審査の上，２年次又は３年次に決定し ます。従って，志願者が願書に記入した志望学年が 3 年次であっても 2 年次として合格となる ことがありますのでご承知ください。 また，志望の学年で合格し入学した場合においても，入学後の単位認定の結果，入学年次以 下の学年で修得すべき科目の履修が必要となることがあります。認定単位数により，最短年数 で卒業することや教育職員免許状の取得が難しいことがあります。 ※単位認定について 出身の大学，短期大学，高等専門学校（原則として第４，５年次で修得した科目）及び専修学 校の専門課程において履修の上，修得した授業科目その他文部科学大臣が定める学修の単位に ついて，その授業科目の内容が当該学部の開講科目に相当する内容を有し，教育上有益と認め ─ 19 ─ 一 般 選 抜 ◎（ ）内は学費の年額を示します。 ◎本表は入学手続に納入を要する初年度納付金を示します。 ◎初年度の授業料及び施設設備費の半期分（後期分）は別途納入となります。（振込依頼書は，８月上旬に 送付予定） ◎下記の他，学生傷害共済補償費，父母会費及び同窓会費を徴収します。 （金額は予定） 学生傷害共済補償費：工学部，経営学部…2,280 円 理学部第二部…1,730 円 父母会費：10,000 円 同窓会費：30,000 円 ◎山口東京理科大学の在学生（平成 28 年度公立大学化後の入学者を除く） ，諏訪東京理科大学の在学生， 東京理科大学，山口東京理科大学（短大含む），諏訪東京理科大学（短大含む）の卒業生の場合，入学金 は下記の半額となります。 ◎なお，卒業見込みの場合，入学金は下記の金額となり，卒業した場合において，本人の申請により差額 を返還します。返還方法等については，入試課へお問い合せ下さい。 ◎下記の他，履習に応じて卒業研究費，選択科目実験実習費等を別途徴収することがあります。 る場合は，当該学部による審査の上，当該学部の授業科目の履修により修得したものとみなし， 単位を認定することがあります。 実際の単位認定は入学後に行います。どれだけの単位が認定されるかを入学手続き前に個別 に相談することはできません。 出願資格が専門・専修学校の場合には，教員免許法第 5 条別表第 1 備考第 5 号ロで定められ る課程に含まれないため，教育職員免許状を取得に必要な単位として，一切認定することがで きません。なお，卒業所要単位としての認定は可能です。 14．「見込み」の受験資格で合格した方への注意 下記に該当する合格者は， 必ず決められた書類を提出してください。提出できない場合は， 入学許可を取り消します。 （１）学士の学位取得見込みで受験し合格した方は，４月上旬の入学関係書類提出時に「学位 なお，学士の学位が取得できなくても，出願資格（２） （13 ページ）を適用できる者は， 下記（３）によります。 （２）卒業（修了）見込みで受験し合格した方は， ４月上旬の入学関係書類提出時に「卒業（修了） 証明書」及び最終の「成績証明書」を提出してください。 （３）大学に２年以上在学して 62 単位以上修得見込みで受験し合格した方は，４月上旬の入学 関係書類提出時に「退学証明書」及び 62 単位以上を修得したことを証明できる最終の「成 績証明書」を提出してください。 15．志望学部学科コード表［一般選抜］ 記入に際しては，コードを十分確認の上，願書へ転記してください。 本表は入学願書（Ａ票）の『志望学部学科コード』欄の記入に用います。 学 部 工 学 部 学 科 コード 建築学科 ４１ 工業化学科 ４２ 電気工学科 ４３ 機械工学科 ４５ 学 部 理学部第二部 経 営 学 部 ─ 20 ─ 学 科 コード 数 学 科 ２１ 物理学科 ２２ 化 学 科 ２３ 経営学科 ８６ 一 般 選 抜 取得証明書」及びその学位取得のための「成績証明書」を提出してください。 ★《キャンパス配置図》 神楽坂キャンパス PORTA神楽坂 神楽坂校舎 １号館 信号 ３号館 ９号館 飯田橋 セントラルプラザ カナル カフェ JR飯田橋駅 日本歯科大学 文 富士見 小学校 富士見校舎 早稲田通り 日本私立学校振興・ 共済事業団 飯田橋 JR総武線・中央線 地下鉄東西線 ←新宿・市ヶ谷 B3出口 神楽坂下 交 差 点 外堀 地下鉄 大江戸線 地下鉄 有楽町線 南北線 入試 センター 横断歩道 仮受験票交付所 入試センター ※経営学部を除く 橋駅 飯田 試験室掲示 ※経営学部を除く ７ 号館 ガソリンスタンド ２号館 ６号館 神楽坂 近代科学 資料館 10号館 ５号館 11号館 ８号館 若宮公園 文 富士見 校 舎 暁星学園 九段下 九段中等 教育学校 文 靖国神社 靖国通り 日本武道館 ─ 21 ─ 九段下 地下鉄半蔵門線 地下鉄都営新宿線 地下鉄東西線 文 経営学部仮受験票交付所・試験室掲示 （富士見校舎１階経営学部事務課） 御茶ノ水→ 2016 年度（平成 28 年度）編入学試験結果 一般編入学 学 部 学 科 志願者数 受験者数 建築学科 1 0 工業化学科 2 2 電気工学科 3 機械工学科 ２年 0 0 1 0 1 2 1 0 1 1 1 0 0 0 計 7 5 2 0 2 理学部 数 学 科 10 10 8 2 10 物理学科 7 7 4 3 7 第二部 化 学 科 4 4 3 1 4 計 21 21 15 6 21 経営学部 経営学科 9 5 4 0 4 37 31 21 6 27 学 科 志願者数 受験者数 理学部 数 学 科 2 2 ２年 物理学科 0 0 第二部 化 学 科 4 計 工学部 合 計 0 合格者数（許可学年） ３年 合計 公募制推薦編入学 学 部 0 2 0 0 0 4 4 0 4 6 6 6 0 6 12 12 12 0 12 学 科 志願者数 受験者数 理学部 数 学 科 7 7 ２年 物理学科 8 7 第二部 化 学 科 13 計 合 計 2 合格者数（許可学年） ３年 合計 社会人特別選抜編入学 学 部 合 計 0 7 5 2 7 12 8 4 12 28 26 20 6 26 28 26 20 6 26 ─ 22 ─ 7 合格者数（許可学年） ３年 合計 ●東武野田線（アーバンパークライン）／ 運河駅下車、徒歩5分 ●つくばエクスプレスで秋葉原から 流山おおたかの森まで24分 東武野田線（アーバンパークライン） で 流山おおたかの森から運河まで７分 ●JR常磐線で上野から柏まで30分 東武野田線（アーバンパークライン） で 柏から運河まで15分 交通機関・所要時間 JR宇都宮線 久喜 野田キャンパス 東北新幹線 上越新幹線 つ く ば エ ク ス プ レ ス JR高崎線 運河駅下車 徒歩５分 東武動物公園 春日部 大宮 東武野田線 浦和美園 南浦和 東川口 Ｊ Ｒ 京 浜 東 北 線 JR武蔵野線 武蔵浦和 東武東上線 武 勢 線 高砂 北千住 地下鉄千代田線 日暮里 地下鉄南北線 線 成 京 地下鉄 銀座線 飯田橋 御茶ノ水・ 新御茶ノ水 浅草 上野 地下鉄大江戸線 秋葉原 両国 錦糸町 地下鉄東西線 渋谷 JR山手線 京成線 地下鉄有楽町線 地下鉄新宿線 東京 線 総武 JR 線 九段下 地下鉄半蔵門 目黒 空港第二 ビル 西日暮里 新宿 恵比寿 成田空港 金町 駒込 高田馬場 JR中央線 柏 新松戸 崎 Ｊ Ｒ 常 磐 線 池袋 中野 伊 飾キャンパス 流山おおたかの森 南流山 東 赤羽 ●JR常磐線（東京メトロ千代田線） 京成金町線／金町駅徒歩８分 運河 南越谷 都 浅 営 草 線 JR埼京線 つくば Ｊ Ｒ 京 葉 線 新木場 西船橋 東海道新幹線 船橋 神楽坂キャンパス 神楽坂校舎 ●JR総武線／飯田橋駅下車徒歩６分 地下鉄有楽町線・南北線・東西線・大江戸線／飯田橋駅下車徒歩５分 富士見校舎 ●JR総武線／飯田橋駅下車徒歩8分 地下鉄有楽町線・南北線・東西線・大江戸線／飯田橋駅下車徒歩10分 地下鉄東西線・半蔵門線・都営新宿線／九段下駅下車徒歩8分 東 京 理 科 大 学 ■ 神楽坂キャンパス（神楽坂校舎） ■ 葛飾キャンパス 〒162-8601 東 京 都 新 宿 区 神 楽 坂 １ − ３ 〒125-8585 東 京 都 葛 飾 区 新 宿 ６ － ３ － １ 電 話 0 3 （ 3 2 6 0 ） 4 2 7 1 （代） 電 話 0 3 （ 5 8 7 6 ） 1 7 1 7 （代） ■ 神楽坂キャンパス（富士見校舎） ■ 野田キャンパス 〒102-0071 東京都千代田区富士見１－11－２ 〒278-8510 千 葉 県 野 田 市 山 崎 2 6 4 1 電 話 0 3 （ 3 5 5 6 ） 2 5 0 5 （代） 電 話 0 4 （ 7 1 2 4 ） 1 5 0 1 （代） 推 薦 用 編入学志望動機及び学習計画 （本人自筆のこと） 編入学志望学部学科・年次 フ リ ガ ナ 氏 名 年 月 日 理 学 部 第 二 部 学科・第 年次 年 月 日生 男・女 東京理科大学編入学用 社会人特別選抜用 編入学志望動機及び学習計画 （本人自筆のこと） 編入学志望学部学科・年次 フ リ ガ ナ 氏 名 年 月 日 理 学 部 第 二 部 学科・第 年次 年 月 日生 男・女 東京理科大学編入学用 一 般 選 抜 用 編入学志望動機及び学習計画 （本人自筆のこと） 編入学 志望学部学科・年次 年 月 日 工 学 部 理学部第二部 経 営 学 部 フ リ ガ ナ 氏 名 ＊該当する学部に丸をつけてください。 ⎫ ⎬＊ ⎭ 学科・第 年次 年 月 日生 男・女 東京理科大学編入学用 推 薦 用 受付番号 東京理科大学理学部第二部編入学推薦書 年 月 日 東京理科大学長 殿 推薦者 所 在 地 学 校 名 又は事業所名 （ゴム印可） 校 長 名 又は職・氏名 （ ）学科編入学を志願しておりますが、 下記の者は貴学理学部第二部 人物・学業 （勤務）成績等を判断して推薦入学志願者として最適と認め推薦いたします。 フ 氏 志 現 勤務先 願 者 出 リ ガ ナ 年 月 日生 名 住 所 名 称 所在地 役 職 職務内容 身 校 立 大学 学校 推 薦 理 由︵詳細に記入して下さい︶ 記載責任者 職 氏名 年 月 日就職 （予定） 年 月 日 卒業 卒業見込 推 薦 用 専修学校専門課程修了（見込）証明書 性別 ふ り が な 氏 名 出身高等学校名 高卒認定試験 （大検）合格者 （東京理科大学） 男・女 生年 月日 （ 年 月 日 卒業 ）（普通科 その他［ 科］） 年 月 立 高等学校 全日制 定時制 年 月 合格 （ 年 月 立 高等学校 退学） 専修学校名 学校 科 課程 上記の者が修了した当時の課程は専修学校の認可を 年 月に受けている専 門課程で，また修了当時，当該課程の修業年限は 年，課程修了に必要な総授業時 編入学資格 確 認 欄 数が 時間であり，試験等により成績の評価を行い，その評価に基づいて課程修了 の認定を行っている。 また，上記の者が上記課程に在学している間に，当該課程が専修学校専門課程の認 可を受けた場合，当該認可前における修業年限及び修了に必要な総授業時数は，文部 科学大臣の定める基準を満たしている課程である。 専修学校 在学期間 年 月 日 入学 年 月 日 修了 （卒業） ・修了（卒業）見込 年 月 日 東京理科大学長 殿 この記載事項に誤りのないことを証明する 学校所在地 学校名 学校長名 ㊞ ※１ 証明を受ける方の本学への編入学資格を確認するため，必ず編入学資格確認欄は記入してください。 記載事項に漏れのあった場合は，出願が認められないことがありますのでご注意ください。 ※２ 証明を受ける方で高等学校卒業程度認定試験（大検）合格者については，合格年月及び在籍した高等学校名等 必要事項を記入してください。 （注意）この用紙は，専修学校専門課程の修了（見込）者で本学に編入学を希望する方のためのものです。 専修学校専門課程を中退した方は，編入学資格がありませんので，出願できません。 社会人特別選抜用 専修学校専門課程修了証明書 性別 ふ り が な 氏 名 出身高等学校名 高卒認定試験 （大検）合格者 （東京理科大学） 男・女 生年 月日 （ 年 月 日 卒業 ）（普通科 その他［ 科］） 年 月 立 高等学校 全日制 定時制 年 月 合格 （ 年 月 立 高等学校 退学） 専修学校名 学校 科 課程 上記の者が修了した当時の課程は専修学校の認可を 年 月に受けている専 門課程で，また修了当時，当該課程の修業年限は 年，課程修了に必要な総授業時 編入学資格 確 認 欄 数が 時間であり，試験等により成績の評価を行い，その評価に基づいて課程修了 の認定を行っている。 また，上記の者が上記課程に在学している間に，当該課程が専修学校専門課程の認 可を受けた場合，当該認可前における修業年限及び修了に必要な総授業時数は，文部 科学大臣の定める基準を満たしている課程である。 専修学校 在学期間 年 月 日 入学 年 月 日 修了 （卒業） 年 月 日 東京理科大学長 殿 この記載事項に誤りのないことを証明する 学校所在地 学校名 学校長名 ㊞ ※１ 証明を受ける方の本学への編入学資格を確認するため，必ず編入学資格確認欄は記入してください。 記載事項に漏れのあった場合は，出願が認められないことがありますのでご注意ください。 ※２ 証明を受ける方で高等学校卒業程度認定試験（大検）合格者については，合格年月及び在籍した高等学校名等 必要事項を記入してください。 （注意）この用紙は，専修学校専門課程の修了者で本学に編入学を希望する方のためのものです。 専修学校専門課程を中退した方は，編入学資格がありませんので，出願できません。 一 般 選 抜 用 専修学校専門課程修了（見込）証明書 性別 ふ り が な 氏 名 出身高等学校名 高卒認定試験 （大検）合格者 （東京理科大学） 男・女 生年 月日 （ 年 月 日 卒業 ）（普通科 その他［ 科］） 年 月 立 高等学校 全日制 定時制 年 月 合格 （ 年 月 立 高等学校 退学） 専修学校名 学校 科 課程 上記の者が修了した当時の課程は専修学校の認可を 年 月に受けている専 門課程で，また修了当時，当該課程の修業年限は 年，課程修了に必要な総授業時 編入学資格 確 認 欄 数が 時間であり，試験等により成績の評価を行い，その評価に基づいて課程修了 の認定を行っている。 また，上記の者が上記課程に在学している間に，当該課程が専修学校専門課程の認 可を受けた場合，当該認可前における修業年限及び修了に必要な総授業時数は，文部 科学大臣の定める基準を満たしている課程である。 専修学校 在学期間 年 月 日 入学 年 月 日 修了 （卒業） ・修了（卒業）見込 年 月 日 東京理科大学長 殿 この記載事項に誤りのないことを証明する 学校所在地 学校名 学校長名 ㊞ ※１ 証明を受ける方の本学への編入学資格を確認するため，必ず編入学資格確認欄は記入してください。 記載事項に漏れのあった場合は，出願が認められないことがありますのでご注意ください。 ※２ 証明を受ける方で高等学校卒業程度認定試験（大検）合格者については，合格年月及び在籍した高等学校名等 必要事項を記入してください。 （注意）この用紙は，専修学校専門課程の修了（見込）者で本学に編入学を希望する方のためのものです。 専修学校専門課程を中退した方は，編入学資格がありませんので，出願できません。 志望学年 学 籍 番 号 学科 受験番号 出願コード ◎本学出身者のみ記入 生年月日 （氏） 漢 字 氏 名 カナ 年度 東京理科大学編入学願書︹推薦編入学︺ 29 コード 理学部第二部 志望 学部 学科 平成 性 別 （名） 1 2 男 女 昭和 年 月 日 平成 ◎下記電話番号は確実に連絡のとれる番号を記入してください。 郵 便 番 号 電 話 番 号（自宅） 住 所（漢字） 連 絡 先 – 電 話 番 号（携帯電話） – – – フリガナ 専 学歴・職歴 中学卒業以後 門 学 1 有 ￥ 3 5 0 0 0 年 月 年 月 年 月 無 振 込 金 額 校 ＿年次在学中 年 月 ２ 行 出 銀 印 納 ※記入しきれな い場合は、裏面 に続けて記入し てください。 ※和暦で記入し てください。 昭和 平成 昭和 平成 昭和 平成 昭和 平成 昭和 平成 昭和 平成 勤務先 大学 学部 卒 業 出 願 資 格 短 期 大 学 卒 業 見 込 立 学科 年 月 退 学 （出身学校） 高 等 専 門 学 校 取 扱 （A） 年 月 年 月 裏面の記入上の注意をよく読んで、太枠内はもれなく記入してください。 （振込後本人が切り離してください） 理学部第二部 学 部 学科 学 科 年 月 日生 男・女 ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 氏 名 カラー写真 裏面の写真貼付上の注 意を参照してください 3 cm ￥ 35,000 （上記期間以外は取扱不可） 依頼日 平成 年 月 日 科 目 指 定 銀 行 三菱東京 UFJ 銀行 神楽坂支店 受取人 東 京 理 科 大 学 志 望 学 部 学 科 理学部第二部 フリガナ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ トウ キョウ リ カ ダイ ガク 学科 氏 名 上記のとおり領収しました。 指 定 銀 行 三菱東京 UFJ 銀行 神楽坂支店 預 金 種 目 普 通 口 座 番 号 トウ キョウ リ カ ダイ ガク 東 京 理 科 大 学 フリガナ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 氏 名 （取扱銀行→本人保管） 平成29年度 振 込 手数料 金 額 ￥35,000 現 金 円 当手 枚 他手 枚 （〒 ） 住 所 （電話 ） 三菱東京 志 望 学 部 UFJ 銀行 本支店間手数料無料 理学部第二部 学科 取扱銀行へお願い １．A、C、D の各票に収納印を押印の上 A 〜 C 各票を依頼人へお渡しください。 ２．取扱期間以外は受け付けないでください。 ３．振り込み後の検定料は返却しないでください。 ４．太枠内未記入のものは取り扱わないでください。 平成29年度 行 出 銀 印 納 行 出 銀 4296002 受取人 学 科 ０４ 平成29年度 電信扱 銀行取扱期間 平成 28 年 11 月３日㈭まで 印 納 本学使用欄 取扱銀行保管 東京理科大学入学検定料振込依頼票 （推薦編入） （取扱銀行切り取り） 4 cm （４×３cm） （振込後本人が切り離してください） 写真貼付欄 （D） （推薦編入） 金 額 志 望 本人保管用 東京理科大学入学検定料領収書 受験番号 出願コード フリガナ （C） 取 扱 推編 取 扱 （B） （取扱銀行切り取り） 志望学年 学 籍 番 号 学科 受験番号 出願コード ◎本学出身者のみ記入 生年月日 （氏） 漢 字 氏 名 カナ 年度 東京理科大学編入学願書︹社会人特別選抜︺ 29 コード 理学部第二部 志望 学部 学科 平成 性 別 （名） 1 2 男 女 昭和 年 月 日 平成 ◎下記電話番号は確実に連絡のとれる番号を記入してください。 郵 便 番 号 電 話 番 号（自宅） 住 所（漢字） 連 絡 先 – 電 話 番 号（携帯電話） – – – フリガナ 専 学歴・職歴 中学卒業以後 門 学 1 有 ￥ 3 5 0 0 0 年 月 年 月 年 月 無 振 込 金 額 校 ＿年次在学中 年 月 ２ 行 出 銀 印 納 ※記入しきれな い場合は、裏面 に続けて記入し てください。 ※和暦で記入し てください。 昭和 平成 昭和 平成 昭和 平成 昭和 平成 昭和 平成 昭和 平成 勤務先 大学 学部 卒 業 出 願 資 格 短 期 大 学 卒 業 見 込 立 学科 年 月 退 学 （出身学校） 高 等 専 門 学 校 取 扱 （A） 年 月 年 月 裏面の記入上の注意をよく読んで、太枠内はもれなく記入してください。 （振込後本人が切り離してください） 理学部第二部 学 部 学科 学 科 年 月 日生 男・女 ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 氏 名 カラー写真 裏面の写真貼付上の注 意を参照してください 3 cm ￥ 35,000 （上記期間以外は取扱不可） 依頼日 平成 年 月 日 科 目 指 定 銀 行 三菱東京 UFJ 銀行 神楽坂支店 受取人 東 京 理 科 大 学 志 望 学 部 学 科 理学部第二部 フリガナ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ トウ キョウ リ カ ダイ ガク 学科 氏 名 上記のとおり領収しました。 指 定 銀 行 三菱東京 UFJ 銀行 神楽坂支店 預 金 種 目 普 通 口 座 番 号 トウ キョウ リ カ ダイ ガク 東 京 理 科 大 学 フリガナ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 氏 名 （取扱銀行→本人保管） 平成29年度 振 込 手数料 金 額 ￥35,000 現 金 円 当手 枚 他手 枚 （〒 ） 住 所 （電話 ） 三菱東京 志 望 学 部 UFJ 銀行 本支店間手数料無料 理学部第二部 学科 取扱銀行へお願い １．A、C、D の各票に収納印を押印の上 A 〜 C 各票を依頼人へお渡しください。 ２．取扱期間以外は受け付けないでください。 ３．振り込み後の検定料は返却しないでください。 ４．太枠内未記入のものは取り扱わないでください。 平成29年度 行 出 銀 印 納 行 出 銀 4296002 受取人 学 科 ０４ 平成29年度 電信扱 銀行取扱期間 平成 29 年１月４日㈬から１月 20 日㈮まで 印 納 本学使用欄 取扱銀行保管 東京理科大学入学検定料振込依頼票 （社会人特別選抜編入） （取扱銀行切り取り） 4 cm （４×３cm） （振込後本人が切り離してください） 写真貼付欄 （D） （社会人特別選抜編入） 金 額 志 望 本人保管用 東京理科大学入学検定料領収書 受験番号 出願コード フリガナ （C） 取 扱 編社 取 扱 （B） （取扱銀行切り取り） 志望 学部 学科 平成 志望学年 学 籍 番 号 経 営 学 部 学科 受験番号 出願コード ◎本学出身者のみ記入 生年月日 （氏） 漢 字 氏 名 カナ 年度 東京理科大学編入学願書︹一般選抜︺ 29 コード 工 学 部 理学部第二部 性 別 （名） 1 2 男 女 昭和 年 月 日 平成 ◎下記電話番号は確実に連絡のとれる番号を記入してください。 郵 便 番 号 電 話 番 号（自宅） 住 所（漢字） 連 絡 先 – 電 話 番 号（携帯電話） – – – フリガナ 勤務先 大学 学部 卒 業 出 願 資 格 短 期 大 学 卒 業 見 込 立 学科 年 月 退 学 （出身学校） 高 等 専 門 学 校 専 学歴・職歴 中学卒業以後 門 学 ２ 有 無 振 込 金 額 校 ＿年次在学中 ￥ 3 5 0 0 0 年 月 年 月 年 月 年 月 行 出 銀 印 納 ※記入しきれな い場合は、裏面 に続けて記入し てください。 ※和暦で記入し てください。 昭和 平成 昭和 平成 昭和 平成 昭和 平成 昭和 平成 昭和 平成 1 取 扱 （A） 年 月 年 月 裏面の記入上の注意をよく読んで、太枠内はもれなく記入してください。 （振込後本人が切り離してください） 金 額 経 営 学 部 学 科 学科 年 月 日生 男・女 ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ カラー写真 裏面の写真貼付上の注 意を参照してください 3 cm 東 京 理 科 大 学 トウ キョウ リ カ ダイ ガク 工 学 部 理学部第二部 経 営 学 部 学科 ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 氏 名 上記のとおり領収しました。 ０４ （取扱銀行→本人保管） 平成29年度 平成29年度 指 定 銀 行 三菱東京 UFJ 銀行 神楽坂支店 預 金 種 目 普 通 口 座 番 号 4296002 トウ キョウ リ カ ダイ ガク 受取人 東 京 理 科 大 学 フリガナ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 氏 名 振 込 手数料 金 額 ￥35,000 現 金 円 当手 枚 他手 枚 （〒 ） 住 所 （電話 ） 三菱東京 志 望 工 学 部 理学部第二部 学 部 経 営 学 部 学 科 UFJ 銀行 本支店間手数料無料 学科 取扱銀行へお願い １．A、C、D の各票に収納印を押印の上 A 〜 C 各票を依頼人へお渡しください。 ２．取扱期間以外は受け付けないでください。 ３．振り込み後の検定料は返却しないでください。 ４．太枠内未記入のものは取り扱わないでください。 平成29年度 行 出 銀 印 納 行 出 銀 印 納 本学使用欄 受取人 依頼日 平成 年 月 日 科 目 （取扱銀行切り取り） 4 cm （４×３cm） （振込後本人が切り離してください） 写真貼付欄 三菱東京 UFJ 銀行 神楽坂支店 フリガナ 電信扱 理学部第二部 平成 29 年１月４日㈬ 〜２月 24 日㈮ 指 定 銀 行 志 望 学 部 学 科 取扱銀行保管 銀行取扱期間（下記期間以外は取扱不可） 工 学 部 平成 29 年１月４日㈬ 〜１月 18 日㈬ 経 営 学 部 ￥ 35,000 取 扱 工 学 部 理学部第二部 氏 名 （D）東京理科大学入学検定料振込依頼票 （一般編入） （一般編入） 学 部 フリガナ 本人保管用 東京理科大学入学検定料領収書 受験番号 出願コード 志 望 （C） 取 扱 編 （B） （取扱銀行切り取り） □ 出願用封筒貼付ラベル ラベルを切り取り，市販封筒の角２型封筒の表に貼付し，出願書類を「簡易書留郵便・速達」で送付して ください。 キ リ ト リ 〒１６２−８６０１ 東京都新宿区神楽坂１−３ 東京理科大学 入試課 行 ２、３年次編入学 推 薦 入 学 工 学 部 社会人特別選抜 理学部第二部 一 般 選 抜 経 営 学 部 〒 住 所 連絡先 フリガナ 氏 名 電 話 （ ） 「簡易書留郵便・速達」で送付してください。 学科 □ 選考結果通知用封筒貼付ラベル ※推薦入学（理学部第二部）でのみ使用 ラベルを切り取り，市販の封筒（長３）の表に貼付し，他の出願書類と一緒に送付してください。 キ リ ト リ 推薦 殿 選考結果通知票在中 ※受験番号 理学部第二部 学科 東京理科大学 入試課 住所 氏 ･名 してくだ さる方の 志望学部･学科
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