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第1号様式(第5条関係)
テーマ
『
応 募 用 紙
』
フリガナ
タイトル
作品説明
作
品
に
つ
い
て
作品の見どころ等を記入してください。
フリガナ
ニックネーム
(グループ名)
番組で作品を紹介する際に表記するお名前です。本名での紹介を希望の場合は記入不要です。
制作について
個人で制作
グループで制作
フリガナ
氏名
男 ・ 女
本名をご記入ください。グループの場合は代表者名をご記入ください。
応
募
者
に
つ
い
て
住所
所属
(〒
-
)
職業や学校名等
年齢
メールアドレス
電話番号
(連絡の取りやすい番号)
(パソコンアドレス推奨)
歳
『市民制作動画の募集に関する要領』をよく読んでからご応募ください。
応募いただいた時点で、記載事項について承諾を得たものとみなします。
応募先
〒343-8501 埼玉県越谷市越ヶ谷4-2-1
越谷市役所広報広聴課「テレビ広報番組市民制作動画」係