第１号様式（第５条関係） テーマ 『 応 募 用 紙 』 フリガナ タイトル 作品説明 作 品 に つ い て 作品の見どころ等を記入してください。 フリガナ ニックネーム (グループ名) 番組で作品を紹介する際に表記するお名前です。本名での紹介を希望の場合は記入不要です。 制作について 個人で制作 グループで制作 フリガナ 氏名 男 ・ 女 本名をご記入ください。グループの場合は代表者名をご記入ください。 応 募 者 に つ い て 住所 所属 （〒 - ） 職業や学校名等 年齢 メールアドレス 電話番号 （連絡の取りやすい番号） （パソコンアドレス推奨） 歳 『市民制作動画の募集に関する要領』をよく読んでからご応募ください。 応募いただいた時点で、記載事項について承諾を得たものとみなします。 応募先 〒３４３－８５０１ 埼玉県越谷市越ヶ谷４－２－１ 越谷市役所広報広聴課「テレビ広報番組市民制作動画」係
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