エキストラ参加申込書

富岡製糸場映画製作「エキストラ」申込書
【送信先観光おもてなし課
ＦＡＸ0274-62-5469】
【E メール [email protected]】
ふりがな
性
氏
男・女
名
生年月日
昭和・平成
年
月
日（
保護者署名
学校名
（
※学生の場合記入
所
歳）
保護者印
※未成年者の方
住
別
学年）
〒
緊急連絡先
電話番号
メールアドレス
※無い場合は記載不用
参加できる日
(○をつけて下さい)
１０月
３日(月)・４日(火)・５日(水)・６日(木)・７日(金)・８日(土)
自由記載欄
（ご意見・ご要望等）
※記載いただいた個人情報については、映画製作の連絡以外には使用しません。
※未成年者の方は保護者の同意が必要です。保護者署名欄に署名及び捺印の上、観光お
もてなし課（富岡市富岡 1151-1）へ郵送又は直接ご持参ください。
【エキストラ参加時について】
・撮影現場において、お弁当や記念品が用意される場合もありますが、基本的にボラン
ティアでの参加となり、謝礼金や交通費は支給されません。
・撮影日は、１０月３日（月）～８日（土）を予定しておりますが、変更になる場合も
あります。
・出演決定者には、撮影日程等の詳細を改めてご連絡いたします。

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